Сергей Занько - Гинекология

Анализируя вопросы современной классификации гнойносептической инфекции после аборта, следует отметить, что по общим проявлениям он близок к генерализованной форме и является пограничным состоянием

При неосложненнам лихорадочном выкидыше отмечаются повышение температуры тела, слабость, головная боль, учащение пульса (он соответствует температуре), лейкоцитоз. Явления общей интоксикации отсутствуют. Наблюдаются мутные кровянистые выделения с запахом. При влагалищном исследовании матка соответствует сроку задержки месячных, безболезненна при пальпации, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены.

Осложненный лихорадочный выкидыш характеризуется ухудшением общего состояния больной, появлением болей в низу живота, ознобом, высоким лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Матка чувствительна при пальпации, определяется одно– или двустороннее увеличение придатков.

Клиническая картина заболевания будет зависеть от характера процесса, степени распространения и вирулентности микрофлоры. Инфекция распространяется за пределы матки гематогенными или лимфогенным путем либо по маточным трубам. В связи с этим может возникнуть воспаление придатков, тазовой брюшины, околоматочной клетчатки, что способно сочетаться с нагноением и образованием пиосальпинкса или пиовара и скоплением гноя в маточно–прямокишечном углублении. При нагноительном процессе клиническая картина становится более тяжелой, возникают ознобы, нарастает температура, нарушается функция нервной системы, возникают изменения в других органах и системах, меняется картина крови. Возникают симптомы, типичные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, то в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При влагалищном исследовании матка чувствительна при пальпации, определяется одно– или двустороннее увеличение придатков. При специальном гинекологическом обследовании наблюдаются структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), травмы на слизистой шейки матки, матка чувствительна при пальпации, размягчена, отмечаются кровянистые, гнойно–кровянистые или гнилостные выделения.

Клинически гнойно–резорбционная лихорадка (ГРЛ) характеризуется рядом достоверных симптомов: высокая температура (39°С и выше), озноб, одышка, боли в низу живота, вздутие кишечника, бледность кожных покровов, желтушность склер, токсические изменения паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка), язык сухой, кожа становится бледной, возникает желтоватый или сероватый оттенок, снижается диурез, наблюдаются лимфопения, изостенурия. Появляются ознобы, температура высокая и не соответствует учащению пульса. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках и других органах. При влагалищном исследовании выраженных воспалительных процессов в малом тазу может не быть.

Анализ крови: при значительной или длительной кровопотере отмечаются анемия, умеренный лейкоцитоз до 10–12·10 9/л, отсутствие токсических изменений в крови, лимфопения, повышение СОЭ. Умеренное снижение содержания общего белка за счет уменьшения альбуминовой фракции, высокий титр С–реактивного белка, небольшая задержка натрия.

Лечение инфицированных абортов представляет собой сложную задачу. Своевременная санация локализованной в пределах матки инфекции может быть радикальной и приводить к излечению. В то же время манипуляции по удалению инфицированных остатков плодного яйца, а также наличие в сосудах инфицированных тромбов могут способствовать «прорыву инфекта» с развитием инфекционно–токсического шока – как при локализованных, так и при генерализованных формах инфекции. Наиболее безопасен консервативновыжидательный метод лечения, при угрожающем жизни кровотечении – активный метод.

Последовательность лечебных мероприятий следующая:

■ интенсивная антибактериальная терапия двумя антибиотиками широкого спектра действия (предпочтительно полусинтетическими препаратами группы пенициллина, ампициллина, ампиокс в сочетании с аминогликозидами – канамицином, гентамицином, карбенициллином в максимальных терапевтических дозах), смена антибиотиков по результатам антибиотикограммы

■ инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами (растворы Рингера – Локка, полифера, реополиглюкина, полиглюкина, полидеза, гемодеза, полиионные растворы, альбумин, протеин, сухая нативная плазма, гемотрансфузия по показаниям), общее количество – не менее 1,5–2 л/сут

■ витаминотерапия (аскорбиновая кислота с унитиолом, витамины группы В), десенсибилизирующая терапия (димедрол, тавегил, пипольфен), транквилизаторы, седативные, кардиотонические средства.

При неосложненном инфицированном аборте необходимо отсроченное на 12–24 ч и более (после нормализации температуры тела) удаление остатков плодного яйца абортцангом и тупой кюреткой или методом вакуум–аспирации под внутривенным обезболиванием калипсолом .

При осложненном аборте или ГРЛ принципы лечения идентичны таковым при послеродовой септической инфекции. Назначаются антибактериальные препараты широкого спектра, общеукрепляющие, болеутоляющие, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные средства (В.И. Кулаков, Н.Д. Селезнева, С.Е. Белоглазова, 2006; Л.А. Суслопарова, 2005). Положительная динамика на фоне интенсивной терапии наблюдается через 12– 24 ч. Сохранение состояния гипотонии, низкого пульсового давления свидетельствует о продолжающемся сосудистом спазме и является ранним симптомом инфекционно–токсического шока.

При больших сроках беременности (более 15–16 недель), при наличии плода в матке и невозможности одномоментного опорожнения, не дожидаясь снижения температуры, с целью ускорения изгнания инфицированных остатков плодного яйца назначают простагландины, окситоцин со спазмолитиками по традиционным схемам и комплекс интенсивной терапии с небольшими дозами кортикостероидов для профилактики инфекционнотоксического шока.

Наличие профузного кровотечения даже при высокой температуре тела и явлениях общей интоксикации вынуждает по жизненным показаниям производить немедленное удаление абортцангом свободно лежащих частей плода и кюретаж тупой кюреткой или пальцевое удаление остатков плодного яйца, при продолжающейся антибактериальной и инфузионной терапии, при необходимости проводят гемотрансфузии. После кюретажа во всех случаях применяются сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин по 1 мл 2 раза в сутки).