Сергей Занько - Гинекология

Удаление очага инфекции необходимо поставить на первое место. Следует помнить, что пока не будет удален септический очаг, будет нарастать полиорганная недостаточность, и все вышеуказанные методы общей терапии необходимо рассматривать как подготовку к оперативному вмешательству.

При местном лечении гнойных очагов важно отметить радикальность хирургического вмешательства и адекватность дренирования. Наиболее радикальным способом борьбы с очагом инфекции является удаление матки. Промедление с радикальным удалением септического очага, связанное как с преодолением морального барьера неизбежности удаления матки у молодых женщин, так и с необходимостью оперативного лечения у женщин, находящихся в тяжелом состоянии, может стоить жизни больной. Операция должна быть произведена в объеме экстирпации матки с удалением маточных труб, дренированием параметриев и брюшной полости (Э.К. Айламазян, И.Т Рябцева, 2003).

При гнойных маститах, осложненных инфекционно–токсическим шоком, показано широкое вскрытие гнойников с обеспечением хорошего оттока, а при гангренозной форме необходима мастэктомия.

Лечение инфекционно–токсического шока при гестационном пиелонефрите начинают с создания хороших условий для оттока мочи путем катетеризации мочеточников. В случае апостематозного пиелонефрита или карбункула почки объем операции определяется и осуществляется урологом: от декапсуляции, вскрытия и дренирования абсцессов до нефрэктомии.

Целенаправленная антибактериальная терапия возможна после определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До этого следует применять эмпирическую антибиотикотерапию, принимая во внимание характер первичного очага инфекции, функциональное состояние печени, почек, иммунной системы. В настоящее время наиболее частой причиной инфекционно–токсического шока являются грамотрицательные бактерии (в первую очередь, кишечная палочка) часто в сочетании с анаэробной флорой. Этим и определяется выбор антибактериальной терапии, причем дозы препаратов должны значительно превышать средние, вводить антибиотики необходимо внутривенно.

Популярный тройной режим антибиотикотерапии ушел в прошлое. В этом плане препаратами первого выбора являются карбопенемы – меронем или тиенам с учетом максимально широкого спектра антибактериальной активности этих препаратов и значительной устойчивости к β–лактамазам. Бактерицидный эффект после введения такого препарата проявляется сразу. Начальная доза карбапенема должна быть максимальной (1–2 г) и вводиться внутривенно микроболюсно (для меронема) или капельно в течение 60 мин (для тиенама). Последующие введения – каждые 8 ч по 500–1000 мг. При грамположительном лидере в микробной ассоциации предпочтительнее тиенам, при грамотрицательном – меронем.

Для усиления антимикробного эффекта и расширения спектра действия антибактериальные препараты можно комбинировать, учитывая определенную направленность их влияния. Большинство представителей грамположительных аэробов чувствительны к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, оксациллин, ампиокс), цефалоспоринам (цефопиразин, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим и др.), линкозаминам (клиндамицин, линкомицин), фторхинолонам (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин). Грамотрицательная аэробная флора чувствительна к аминогликозидам (гентамицин, амикацин, нетилмицин, тобрамицин), большинству представителей цефалоспоринов 2, 3, 4–го поколений, фторхинолонам.

Основными средствами, к которым проявляют высокую чувствительность неспорообразующие анаэробные бактерии, являются метронидазол, линкозамины, карбанем (Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, 2003). При явных признаках анаэробного, а именно бактероидного компонента инфекции (при позднем перитонеальном сепсисе, билиарной форме инфекционно–токсического шока, анаэробной флегмоне в области операционной раны), препаратами выбора является комбинация цефепима ( максипина ) в максимальной дозе 2 г внутривенно медленно (за 3–5 мин) с последующим введением 1–2 г препарата каждые 12 ч. Оптимальной комбинацией является сочетание максипина с клиндамицином или метронидазолом.

Наряду с плевропульмональной и перитонеальной формами инфекционно–токсического шока сочетание максипин + метронидазол особенно показано при уродинамической форме инфекционно–токсического шока.

При комбинированной антибиотикотерапии рекомендуется однократное применение аминогликозидов с целью уменьшения их токсичности, что в сочетании с длительно действующими цефалоспоринами дает достаточный эффект и более безопасно. Расширение антибактериального спектра можно обеспечить однократным применением суточной дозы аминогликозидов 3–го поколения (амикацина или нетилмицина) по 1 г.

При существенном поражении функции почек и желчевыводящих путей может быть избрано сочетание цефтриаксона или цефпиразона с амикацином. Цефтриаксон (роцефин или его генерики – лендацин или лонгацеф) вводят внутривенно медленно в дозе 30 мг/кг в течение 30 мин с последующим введением дозы цефтриаксона 1 г каждые 12 ч. При нарушении функции почек показан цефобид, который не требует коррекции дозы. Введение спустя 6–8 ч после цефобида суточной дозы амикацина (1 г) или 500 мг нетромицина закрепляет достигнутый эффект санации циркулирующей крови за счет максимального расширения антибактериального спектра.

Если основным возбудителем являются стафилококки, любому β–лактамному препарату следует предпочесть гликопептидные антибиотики – ванкомицин или тейкопламин. Ванкомицин (ванкоцин, ванкосан, эдицин) вводят в начальной дозе 1 г внутривенно капельно в течение 50–60 мин с повторением каждые 12 ч.

При высокоинвазивных псевдомонадных инфекциях рекомендуются комбинации: имепенем и амикацин , цефтазидим и тобрамицин , ципрофлоксацин и азлоциллин .

Необходимо произвести забор материала для микробиологического исследования до начала антибактериальной терапии и во время операции. Возможно утяжеление состояния больной после введения больших доз антибиотиков вследствие гибели бактерий и массивного высвобождения эндотоксинов.