Сергей Занько - Гинекология

После выписки из стационара больная в течение 5 лет нуждается в диспансерном наблюдении с целью своевременного выявления и лечения возможных отдаленных последствий перенесенного инфекционно–токсического шока: хронической почечной недостаточности, синдрома Шихена, диэнцефального синдрома по типу болезни Иценко – Кушинга, сахарного диабета, синдрома Уотерхауса – Фридериксена.

Основные причины развития симптомокомплекса нарушения кровообращения во внутренних половых органах:

■ перекрут ножки опухоли или кисты яичника

■ перекрут здоровых придатков матки

■ кровоизлияние в кисту или опухоль яичника

■ миома матки с нарушением питания в узле

■ перекрут тонкого основания подбрюшинной миомы матки

■ перекрут ножки опухоли яичника.

Одна из причин возникновения острой тазовой боли. Опухолевидные образования и истинные опухоли яичников – нередкая патология половых органов. Чаще происходит перекрут ножки опухоли или опухолевидного образования яичника. Различают анатомическую и хирургическую ножку опухоли яичника. Возможность осложненного течения опухоли яичника обусловлена подвижностью образования и наличием анатомической ножки, включающей подвешивающую связку, собственную связку яичника и часть заднего листка широкой маточной связки. В ножке опухоли проходят сосуды, которые питают опухоль (яичниковая артерия и анастомоз ее с маточной артерией), лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка, образовавшаяся в результате перекрута, может включать и другие органы: перерастянутую маточную трубу, сальник, петли кишечника. Но чаще в перекрут ножки опухоли яичника попадает маточная труба. Не всякий анатомический перекрут ножки кисты имеет характерную клиническую картину. Поэтому понятие «перекрут ножки кисты» является клинико–анатомическим.

Перекрут ножки может быть у опухолей разной гистологической структуры, но, как правило, не спаянных с соседними органами и имеющих выраженную ножку.

Причины перекрута ножки кисты (опухоли) яичника не всегда ясны. Известную роль в этом осложнении могут играть следующие факторы: повышение давления крови в венах ножки кисты (опухоли) и в самом образовании; физическое напряжение; резкая смена положения тела; усиленная перистальтика кишечника; переполнение мочевого пузыря; переход кисты (опухоли) из малого таза в брюшную полость; половое сношение; длинная ножка. Вследствие этих причин перекрут ножки опухоли часто происходит у девочек, девушек и даже у новорожденных.

Часто встречается перекрут ножки опухоли и у многорожавших женщин с перерастянутой передней брюшной стенкой. Перекрут ножки опухоли может возникнуть во время беременности и в послеродовом периоде; этому может способствовать усиленная перистальтика и переполненный мочевой пузырь.

Интенсивность нарушения кровообращения при перекруте ножки подвижного образования зависит от величины угла перекрута и быстроты его развития. В связи с этим различают частичный и полный перекрут, который может произойти внезапно или постепенно. При полном перекруте (свыше 360°) ножки опухоли яичника образуется резко выраженный венозный стаз, который ведет к разрыву капилляров и мелких сосудов, кровоизлиянию в стенку опухоли, ее полость и ткань ножки. Разрывы капилляров оболочки опухоли ведут к точечным кровоизлияниям с последующим выпадением фибрина на поверхности, из–за чего происходит раздражение окружающей брюшины и образование спаек с кишечником и сальником, в последующем развивается некроз (А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковцева, 2004). Образование меняет окраску, становится сине–багровым, затем коричневым. Это приводит к потере подвижности кисты (опухоли). В особенно тяжелых случаях, когда сдавливаются не только вены, но и артерии, опухоль лишается питания и в ней происходят ишемические и некротические изменения. Это может привести к тяжелым септическим осложнениям.

При перекруте ножки кисты (опухоли) прежде всего нарушается ее питание и развиваются симптомы, характерные для перекрута. Выраженность клинической картины заболевания не всегда определяется степенью перекрута. Иногда уже при сравнительно небольшом перекручивании ножки (на 90–120°) возникают выраженные симптомы заболевания, в то время как при более значительной степени перекрута (иногда даже до 360°) признаки заболевания могут отсутствовать или оставаться невыраженными.

Чаще всего заболевание начинается остро: внезапно в нижних отделах живота появляются сильные боли приступообразного характера, иррадиирующие в ноги и поясницу, возможна иррадиация в позвоночник, а также тошнота, рвота рефлекторного характера, задержка стула и газов. Резкий болевой синдром может сопровождаться симптомами шока: бледностью кожных покровов и слизистых оболочек, похолоданием конечностей, частым пульсом, резким снижением артериального давления и т.д. Пальпация живота выявляет выраженную локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки больше на стороне поражения. На почве раздражения брюшины рефлекторно возникает парез кишечника с метеоризмом и нередко дизурические явления (частое мочеиспускание). Симптомы раздражения брюшины выражены не всегда. Температура тела в первые часы заболевания остается нормальной, лейкоцитарная реакция не выражена.

Очень важным нюансом является то, что в силу быстрой гибели нервных окончаний в опухоли она может быть безболезненной, а вся болезненность будет локализоваться у угла матки, т.е. резко болезненной будет хирургическая ножка.

Далее развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов (лейкоцитоз до 16·10 9/л, ускоренная СОЭ). При частичном перекруте все явления значительно менее выражены и могут проходить без лечения, боли локализуются в области расположения опухоли; симптомы то стихают, то появляются вновь. В последующем во время операции находят вторичные изменения в опухоли.

Уточнению диагноза способствуют данные бимануального исследования, при котором определяют образование или его нижний полюс в области придатков матки, резко болезненное при пальпации и попытке смещения, туго– или плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и смещении. Важным признаком перекручивания ножки кисты (опухоли) является увеличение ее размеров вследствие отека и венозного полнокровия. Этот признак имеет большое диагностическое значение в тех случаях, когда больная находится под систематическим врачебным наблюдением. Киста яичника обычно располагается кзади и несколько сбоку от матки (спереди от матки обычно находятся только дермоидные кисты). Матка и придатки обычно не изменены. Может наблюдаться билатеральная болезненность в области придатков матки при смещении шейки матки, а болезненность заднего свода влагалища отсутствует. Из–за напряжения и болезненности передней брюшной стенки достаточно часто приходится проводить исследование больной под наркозом.