Сергей Занько - Гинекология

Больных с подозрением на некроз узла миомы матки необходимо срочно госпитализировать в гинекологический стационар для обследования и оперативного лечения. Обычно вначале прибегают к консервативному лечению: спазмолитики, антибактериальная и инфузионная терапия. Если боли, несмотря на лечение, продолжают нарастать, повышается температура тела, возникают изменения со стороны крови, то показано оперативное вмешательство. При перекруте ножки подбрюшинного узла на тонком основании целесообразны лапароскопия, коагуляция, пересечение ножки и удаление узла из брюшной полости. В случае некроза и нагноения межмышечного узла миомы показана экстренная лапаротомия и экстирпация матки с маточными трубами.

У молодых бездетных женщин может выполняться консервативное миомэктомия на фоне адекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде.

При нарушении кровоснабжения миоматозных узлов при беременности вначале проводится консервативное лечение с применением противовоспалительных средств. Прогрессирование дегенеративных изменений и отсутствие эффекта от проводимой терапии являются основанием для оперативного вмешательства, которое заключается в энуклеации субсерозных и небольших интерстициальных узлов с последующим сохранением беременности. Некроз узла с перитонитом или подозрением на злокачественное перерождение является поводом для расширения объема оперативного вмешательства до экстирпации или ампутации матки с плодом (Вл.И. Дуда, В.И. Дуда, И.В. Дуда, 2002).

Подслизистая миома нередко встречается у женщин старше 40 лет с частыми абортами в анамнезе и после ручного обследования послеродовой матки как следствие нарушения рецепторов эндометрия.

Характеризуется маточными кровотечениями, резкими, схваткообразными болями в лобковой области, на фоне которых может происходить «рождение» узла за пределы матки. На начальном этапе общее состояние больных страдает мало. Отмечаются умеренная тахикардия как реакция на болевое раздражение, болезненность при пальпации живота над лоном. Симптом мышечной защиты и перитонеальные симптомы отсутствуют. Температура тела нормальная. Лейкоцитоз нехарактерен. При продолжительном и обильном маточном кровотечении могут возникнуть признаки анемии, геморрагического шока, проявляющиеся обморочными состояниями, бледностью кожных покровов, цианозом губ, тахикардией, снижением артериального давления. Однако такие состояния возникают довольно редко, поскольку выраженный болевой синдром и обильное кровотечение заставляют женщину быстро обращаться за медицинской помощью. Боли появляются вследствие раздражения опухолью рецепторов области перешейка и сокращения миометрия. Узел может выходить во влагалище или оставаться в матке в зависимости от локализации и длины ножки.

Постановка диагноза не представляет трудности и основывается на данных характерного клинического проявления заболевания и гинекологического исследования, при котором определяются сглаженная шейка матки, раскрытие цервикального канала и наличие в нем, а в ряде случаев и во влагалище округлого образования с четкими контурами бледно–розового цвета, плотного при пальпации; в последующем может происходить его инфицирование и некроз в результате нарушения кровообращения. Цвет узла при некрозе становится серовато–черным, ткань опухоли хрупкая, легко разрывается. При этом повышается температура, увеличивается лейкоцитоз и СОЭ. Пальцем, введенным в шейку или полость матки, удается обойти узел и определить положение его ножки. Матка, как правило, увеличена в размерах, болезненна при исследовании. Отсутствие задержки менструации и признаков беременности, а также данные гинекологического исследования позволяют исключить неполный самопроизвольный выкидыш. В затруднительных случаях помогает УЗИ.

Лечение заключается в срочном оперативном вмешательстве. С этой целью щипцами Мюзо захватывают верхушку узла, ножницами подсекают основание узла и путем вращения удаляют его либо ножку узла пересекают с помощью ножниц под контролем пальца, введенного в полость матки. Затем осуществляют гистероскопический контроль и выскабливание слизистой оболочки тела матки. При возникновении массивного кровотечения производится лапаратомия – экстирпация матки.

Подготовка больной к плановой операции занимает обычно несколько дней. Это время используется для уточнения диагноза, показаний к операции, исключения противопоказаний и непосредственной подготовки больной.

Пища больной в дни подготовки к операции должна быть питательной, богатой витаминами, но не обильной. Необходимо строго следить за работой кишечника. При запорах назначают слабительные препараты и очистительные клизмы. Очень полезна лечебная гимнастика по назначению врача. Накануне операции в обед исключают второе блюдо, вечером отменяют ужин. Женщина принимает теплый душ, в 21 ч ей делают очистительную клизму и на ночь назначают снотворное. В день операции утром (в 7 ч) снова ставят очистительную клизму.

Непосредственно перед операцией моча выводится катетером. При влагалищных операциях перед поступлением в стационар женщине выбривают волосы на наружных половых органах.

Особенное внимание при данном виде оперативного вмешательства уделяют степени чистоты влагалища, так как при наличии патологических выделений возможны осложнения воспалительного характера. Противопоказанием к влагалищным операциям является III –IV степень чистоты.

Непосредственно перед самой операцией наружные половые органы обрабатывают тупфером, смоченным спиртом, причем в положении больной по Тренделенбургу. Область наружных половых органов и верхнюю часть внутренней поверхности бедер смазывают 5% раствора йода. На ноги больной надевают стерильные бахилы.

Не следует назначать больную на плановую операцию перед менструацией или во время нее: в этот период снижаются защитные свойства организма и понижается свертываемость крови, что может усилить кровотечение во время операции.

Особенности предоперационной подготовки при плановых гинекологических операциях у женщин с экстрагенитальной патологией и аллергическими состояниями. Для проведения предоперационной подготовки плановых гинекологических больных с экстрагенитальной патологией требуется определенное время. В амбулаторных условиях она может быть проведена без торопливости, с учетом психологической настроенности больной.