Сергей Занько - Гинекология

Швы следует снимать на 7–8–е сутки, а у некоторых больных с осложненным течением послеоперационного периода сроки устанавливаются индивидуально.

Вопрос о выписке из стационара решается с учетом общего состояния больных, объема и характера перенесенной операции.

Следует особо остановиться на ведении больных с влагалищными операциями в послеоперационном периоде. Швы на промежности после данного вида операции лучше оставлять открытыми, так как повязка плохо удерживается, легко смачивается мочой и влагалищными выделениями. Желательно, чтобы мочеиспускание с 1–го дня после операции было самостоятельным, но наружные половые органы после этого должны быть тщательно обмыты стерильным антисептическим раствором, осушены и смазаны 50% раствором спирта этилового или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Если больная не может мочиться самостоятельно, что наблюдается у некоторых больных в первые дни после влагалищных операций, особенно связанных со смещением мочевого пузыря кверху, мочу выпускают катетером 2–3 раза в сутки со строжайшим соблюдением правил асептики.

Утром на следующий день после операции необходимо извлечь тампон из влагалища. Для успешного заживления операционных ран желательно, чтобы опорожнения кишечника не было в течение 5–6 суток со дня операции. Противопоказано применение газоотводных трубок и очистительных клизм. Если по истечении этого срока опорожнение кишечника затруднено, больной назначают 15–30 г касторового масла внутрь или с помощью катетера в прямую кишку вводят 50 г любого растительного или вазелинового масла .

В течение 7–9 суток после влагалищной операции больная должна находиться в горизонтальном положении, однако ей следует поворачиваться на бок сразу же, как только ее доставят в палату, желательно лежать на животе (по 5–10 мин. ). Это облегчает выделение из влагалища раневого отделяемого. На 5–8–й день больной разрешают вставать. Так как при первом вставании с постели может возникнуть головокружение и потеря равновесия, необходимо, чтобы при этом присутствовал медицинский работник. Затем еще в течение 2–3 недель больной не рекомендуется приседать на корточки, натуживаться, поднимать тяжести.

Если на края раны промежности наложены шелковые швы, их снимают на 5–7–е сутки, однако чаще накладывают кетгутовые швы, не подлежащие снятию.

Клиновидная ампутация шейки матки. Данный вид операции применяется для удаления удлиненной шейки матки или устранения разрыва ее наружного зева. Перед операцией необходимо устранить воспаление (добиться I–II степени чистоты влагалища). Для обезболивания используют обычно 0 , 5% раствор новокаина, который вводят парацервикально в целях блокады нервных проводников, идущих от шейки матки. После соответствующей дезинфицирующей обработки шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. На каждой губе клиновидно иссекают патологически измененную ткань, вследствие чего на передней и задней губах образуется как бы два лоскута. Их сшивают отдельными кетгутовыми лигатурами, формируя новую шейку. Операция заканчивается подведением к образованной шейке марлевого тампона (на сутки), который впитывает отделяемое, способствует очищению раны.

Применяется в случаях патологических изменений на шейке и влагалищной ее части, в канале шейки матки. Операция описана Штурмдорфом.

Обе губы шейки матки ближе к каналу берут на пулевые щипцы; скальпелем проводят на границе слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и канала круговой разрез. Затем, потягивая фиксирующие щипцы на себя, конусовидно иссекают патологически измененную часть шейки матки вместе со слизистой оболочкой канала. Ушивание раневой поверхности осуществляется следующим образом: кетгутовую лигатуру, отступив на 0,5 см от края разреза, проводят по направлению к каналу шейки матки, другой конец этой же нитки, отступив от первого укола на 1,5 см, выводят также по направлению к нему; оба конца кетгутовой нити выкалывают через канал и затягивают шов.

Раневая поверхность закрывается и формируются передняя и задняя губы шейки матки. На сутки к шейке матки подводится марлевый тампон.

Применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий), что нарушает последующую беременность или исключает ее возможность, поэтому не рекомендуется применять эту операцию в детородном возрасте.

На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху, выделяют кардинальные связки матки. Нижние отрезки кардинальных связок берут на зажимы, пересекают и в случае необходимости укорачивают. Выполняют клиновидную либо конусовидную ампутацию шейки матки. Натянутые культи кардинальных связок пришивают к передней стенке матки в области внутреннего зева. Зашивают влагалищно–пузырную фасцию, разрез стенки влагалища, формируют культю шейки матки. Выполняют обычную кольпоперинеоррафию.

Укороченные кардинальные связки удерживают матку в более высоком положении, чем до операции.

Передняя кольпоррафия применяется при начальных формах опущения стенок влагалища и матки (1–я степень), когда клинически выражено лишь опущение передней стенки влагалища. Одновременно проводится укрепление мышечнофасциального слоя мочевого пузыря.

На передней стенке влагалища иссекают овальной формы лоскут, отсепаровывают стенки влагалища от мочевого пузыря на 1–2 см от краев раны в стороны, затем отделяют мочевой пузырь от шейки матки кверху и погружают его несколькими кисетными или поперечными швами. После этого соединяют края влагалищной раны, а у переднего свода 2–3 швами захватывают также ткани шейки, что укрепляет приподнятое положение мочевого пузыря.

Кольпоперинеопластика применяется при 1–й и 2–й степенях опущения стенок влагалища и матки без удлинения, гипертрофии шейки матки, причем преобладает опущение задней стенки влагалища.

Техническая сторона данной операции заключается в отсепаровывании на задней стенке влагалища лоскута треугольной формы. Во многих случаях это удобнее и безопаснее делать снизу, постепенно продвигаясь кверху. После этого приступают к леваторопластике, которую можно выполнить как без выделения, так и с выделением мышц, поднимающих задний проход, из фасции. Хотя последнее выполнить труднее, зато при хорошо сохранившихся мышцах такая операция имеет значительные преимущества перед сшиванием мышц, поднимающих задний проход вместе с покрывающими их фасциями.