Сергей Занько - Гинекология

При экстренной операции и отсутствии уверенности в характере опухоли вопрос об объеме операции решается в зависимости от возраста и состояния матки и второго яичника. У женщин до 40 лет при односторонней опухоли и нормальной шейке производят одностороннее удаление придатков и резекцию второго яичника с целью исключения опухолевого роста. После 40 лет удаляются придатки с обеих сторон.

Во время операции на перекрученную ножку опухоли, не раскручивая ее во избежание эмболии из затромбированных сосудов, накладывают зажимы, между ними ножку перерезают. Перитонизацию культи проводят листками широкой связки или круглой связкой. Однако с такой тактикой оперативного вмешательства согласны не все гинекологи. Следует отметить, что ранее широко распространенный запрет раскручивать ножку образования при перекруте постепенно ослабевает. Вместо того чтобы удалять придатки, большинство зарубежных гинекологов во время лапароскопии «раскручивают» образование и наблюдают за восстановлением кровообращения. При неполном перекруте ножки опухоли яичника или отсутствии выраженных изменений (массивных кровоизлияний, некроза) у пациенток репродуктивного возраста возможно восстановление анатомии внутренних половых органов и проведение органосохраняющей операции – резекции яичника в пределах здоровых тканей (И.Б. Манухин, 2007). Сразу же после удаления опухоли ее необходимо вскрыть. Гладкая внутренняя поверхность свидетельствует о доброкачественном характере образования. При различных уплотнениях, хрупких сосочках, мозговидном содержимом показано срочное гистологическое исследование препарата для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.

В осложненных случаях проводят такие же мероприятия, как и при перитоните. Неблагоприятное течение послеоперационного периода после экстренного вмешательства по поводу опухоли яичника отмечается несколько чаще, чем после плановых оперативных вмешательств из–за наличия воспалительных и дегенеративных изменений, а также невозможности хорошей подготовки больной к операции в экстремальных условиях.

Миома матки является одним из наиболее распространенных заболеваний женских половых органов в позднем репродуктивном периоде и в пременопаузе. Осложненное течение миомы матки часто служит показанием к хирургическому лечению, а в ряде случаев требует оказания неотложной помощи. Миома матки может являться причиной острой тазовой боли, обусловленной рождающимся подслизистым миоматозным узлом, некрозом миоматозного узла или перекрутом ножки подбрюшинного узла миомы на тонком основании.

Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах чаще обусловлено механическими факторами (сдавление, перегиб, перекрут). Наиболее частым осложнением миомы матки является некроз опухоли, который сопровождается клинической картиной острого воспалительного процесса вплоть до развития картины острого живота. Дегенеративные изменения в узлах миомы могут возникать в результате нарушения системы сложных биохимических процессов в сосудах, питающих опухоль, а также перекрута ножки подбрюшинных миоматозных узлов. При беременности у больных с миомой матки вследствие особенностей гемодинамики (снижение кровотока в матке, повышение сосудистого тонуса, затруднение венозного оттока) также могут возникнуть нарушения в кровообращении узлов. Наиболее часто нарушение питания в узле миомы и особенно некроз узлов возникают на фоне беременности, в послеродовом периоде и на фоне продолжительной терапии аналогами гонадолиберина, а также после эмболизации маточных артерий. При нарушении кровообращения узла миомы матки возникает некроз. Частота некроза фиброматозных узлов составляет около 7%. В литературе описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияния, гиалиновое перерождение, дегенерация). Различают сухой, влажный и красный некроз миомы матки.

При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли и в ней образуются кистевидные полости. Красный некроз миоматозных узлов возникает в основном при беременности и в послеродовом периоде с интрамуральном расположением узлов (А.В. Прахов и соавт., 2005). Узлы опухоли имеют красный или коричневокрасный цвет, мягкую консистенцию. Некроз миоматозных узлов осложняется инфицированием, что может привести к развитию перитонита. Инфекция в основном проникает в узел гематогенным или лимфогенным путем.

Нарушение питания миоматозного узла зависит от степени выраженности расстройства в нем кровообращения и характеризуется болями в низу живота, интоксикацией и перитонеальными явлениями.

Если боли в животе возникают вследствие перекрута миоматозного узла на ножке, то клинические проявления такие же, как и при перекруте придатков. В связи с этим нелегко дифференцировать эти заболевания на основании только данных анамнеза и объективного исследования. При перекруте ножки, питающей узел, в нем происходит отек, кровоизлияние и некроз. Такие же изменения могут развиваться не только при перекруте ножки миоматозного узла, но и вследствие нарушения питания межмышечного или субсерозного узла миомы на широком основании. Это обусловлено нарушением кровообращения в опухоли. Вследствие некроза происходит расплавление ткани, иногда в узле образуются полости, заполненные серозным содержимым. Патологические изменения в миоматозных узлах приводят к возникновению типичной картины острого живота. Основным симптомом является острая тазовая боль, которая при некрозе узла миомы развивается постепенно, а при перекруте ножки опухоли появляется внезапно. Боль чаще локализуется в лобковой области, но может отмечаться и в паховой области, в зависимости от расположения пораженного миоматозного узла на тонком основании. Возможны тошнота и однократная рвота. Отмечается повышение температуры тела, высокий лейкоцитоз. При пальпации обнаруживают болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах живота, положительные симптомы раздражения брюшины, ослабление перистальтики кишечника.

Диагностика некроза миоматозного узла не представляет особых трудностей. При бимануальном исследовании определяют увеличение матки за счет узлов миомы, один из которых размягчен и резко болезнен при пальпации. Для уточнения диагноза можно использовать трансвагинальную эхографию, при которой внутри опухоли можно обнаружить признаки отека узла, образование в нем полостей, содержащих жидкость, эхопозитивные и эхонегативные участки, представляющие собой зоны некроза. Наличие некротических изменений узла может привести к его нагноению и прорыву гнойного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. В случае перекрута ножки миоматозного узла при влагалищном исследовании определяется плотная резко болезненная опухоль, пальпируемая отдельно от матки. При определении отдельно от матки округлого образования с четкими контурами, по эхоструктуре напоминающего миометрий, и одновременной визуализации неизмененных яичников следует думать о подбрюшинном узле миомы, в то время как выявление жидкостного образования в области придатков указывает на опухоль яичника. Не всегда на основании бимануального и ультразвукового исследования удается установить правильный диагноз, в затруднительных случаях с диагностической целью может быть использована лапароскопия.