Сергей Занько - Гинекология

Диагноз не вызывает трудностей у больных, знавших о наличии у них опухоли яичника; в остальных случаях диагноз редко устанавливается до операции. Лабораторные и аппаратные методы исследования мало помогают. Однако часто клиническая картина перекрута ножки опухоли яичника настолько характерна, что диагноз ставится без особого труда. Резкие боли, болезненность живота при пальпации, нередко тяжелое общее состояние больных, явления шока свидетельствуют о картине абдоминальной катастрофы, что требует экстренной лапаротомии и удаления пораженных придатков матки.

Диагноз ставится на основании клинической картины и данных влагалищного исследования: обнаружения опухолевидного образования в малом тазу. В связи с малой информативностью ультразвуковое, рентгенологическое исследование и пункция заднего свода влагалища вряд ли целесообразны и затягивают время операции. В дифференциальной диагностике важную роль играют данные трансвагинальной эхографии, позволяющие определить в области придатков матки жидкостное образование округлой формы с четкими контурами и мелкодисперсной внутренней эхоструктурой вследствие кровоизлияния в полость опухоли.

Дифференциальный диагноз перекрута опухоли яичника нужно проводить с нарушенной трубной беременностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, перекрутом гидросальпинкса или субсерозного миоматозного узла, аппендицитом, кишечной непроходимостью, почечной коликой.

При внематочной беременности имеется задержка менструации, появляются темные кровянистые выделения из половых путей, преобладают симптомы внутреннего кровотечения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Необходимо обращать внимание на характер болей и их локализицию. При разрыве трубы они обычно бывают острые и сильные, а при трубном аборте – схваткообразные. Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже – в плечо и ключицу (френикус–симптом). Температура тела при прервавшейся внематочной беременности чаще бывает нормальной или же несколько повышенной, артериальное давление при сильном кровотечении значительно снижается. При влагалищном исследовании в области придатков матки выявляется образование тестоватой консистенции, без четких границ, вытянутой формы, а не тугоэластическое, округлое, как при кисте яичника. Надавливание на задний свод влагалища вызывает резкую боль. Матка несколько увеличена и размягчена. При пункции заднего свода обычно удается получить темную кровь с небольшими сгустками. При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний решающее значение имеют указания в анамнезе на кисту или опухоль яичника, отсутствие признаков беременности и кровянистых выделений из половых путей.

Трудно дифференцировать перекрут ножки опухоли яичника от синдрома гиперстимуляции яичников, тем более что при последнем перекрут ножки яичника также возможен.

Апоплексия яичника чаще всего наблюдается в середине менструального цикла (в момент овуляции) или же в начале периода развития желтого тела. Клиническая картина мало чем отличается от симптоматики внематочной беременности и протекает по типу внутреннего кровотечения.

Диагностика острой кишечной непроходимости и почечной колики обычно не вызывает больших затруднений. При острой кишечной непроходимости имеются схваткообразные боли в животе, рвота, метеоризм, задержка стула и газов. Клинический диагноз основывается на определении симптомов кишечной непроходимости – локальном усилении перистальтики, «шуме плеска» при аускультации, обнаружении чаш Клойбера при обзорной рентгенографии органов брюшной полости, а также визуализации неизмененных яичников и матки при УЗИ половых органов. При почечной колике боли обычно иррадиируют вниз, имеются дизурические расстройства и положительный симптом Пастернацкого, а отсутствие нарушения пассажа мочи согласно результатам хромоцистоскопии, расширения чашечно–лоханочного комплекса по данным УЗИ и теней конкрементов на рентгенограммах позволяют правильно поставить диагноз. Микрогематурия в 70% наблюдений сопутствует урологической патологии, в частности почечной колике. В то же время отсутствие примеси крови в моче не исключает почечную колику, поскольку моча может поступать в мочевой пузырь только из здоровой почки. К казуистическим относят наблюдения, когда за кисту принимают почку, дистопированную в таз, при наличии нарушений уродинамики (Н.М. Подзолкова, О.Л. Глазкова, 2005).

Перекрут гидросальпинкса происходит сравнительно редко, так как воспалительно измененная труба, содержащая экссудат, обычно бывает спаяна с близлежащими органами. Симптомы перекрута гидросальпинкса почти аналогичны таковым при перекручивании ножки опухоли яичника. В этих случаях большое диагностическое значение имеют анамнестические указания на перенесенный хронический воспалительный процесс придатков матки с накоплением жидкости в маточной трубе. Пиосальпинкс и пиоварий обычно имеют неправильную ретортообразную форму, неровную поверхность, плотную консистенцию. Однако эти признаки могут быть весьма вариабельны, в связи с чем постановка окончательного диагноза возможна иногда только во время операции. Киста яичника обычно пальпируется в виде округлого образования с гладкой поверхностью тугоэластической консистенции.

Субсерозный узел миомы отличается от кисты яичника более плотной консистенцией.

При остром аппендиците боли обычно начинаются в эпигастральной области или в области пупка и лишь затем локализуются в правой подвздошной области; аппендикулярные симптомы (Ровзинга, Ситковского и др. ) положительные, при влагалищном исследовании патологических изменений со стороны матки и придатков не находят. При дифференциальной диагностике с острым аппендицитом особые трудности возникают при тазовом расположении червеобразного отростка. Здесь большое значение приобретают данные, полученные при гинекологическом исследовании. Одностороннее образование, расположенное в области придатков матки, боли в надлобковой области характерны для перекрута ножки овариального образования.

Особые трудности возникают при диагностике перекрута ножки кисты при беременности.

Лечение заключается в экстренной операции. Введение наркотиков перед транспортировкой больной противопоказано. Транспортировка должна быть щадящей. Вследствие неясности характера опухоли и невозможности исключения ее злокачественности брюшная полость вскрывается срединным разрезом.

При доброкачественных опухолях объем операции зависит от строения опухоли, состояния второго яичника и матки.