Сергей Занько - Гинекология

Рис. 13.10. Резекция яичника: а – ножка яичника окружена марлевой петлей; б – иссечение измененной части яичника; в – ушивание резецированного яичника

Подготовка больных к этой операции такая же, как и для любого чревосечения. Свободный от сращений яичник рекомендуется приподнять и обернуть его ножку (брыжейка яичника, собственная и подвешивающая связки) широкой марлевой петлей (рис. 13.10, а). Этот прием одновременно способствует уменьшению кровопотери, так как указанной петлей несколько сжимают питающие яичник сосуды. Устанавливают границу между здоровой тканью и измененной частью яичника. Острым скальпелем клиновидно иссекают патологическую ткань (рис. 13.10, б).

Зашивание раны яичника необходимо производить только круглой иглой, что уменьшает его травматизацию и не приводит к прорезыванию швов. Во избежание прорезывания не следует также чрезмерно затягивать швы (рис. 13.10, в).

Швы следует накладывать таким образом, чтобы не подхватить лигатурой сосуды со стороны брыжейки.

Производится, как правило, при наличии доброкачественных опухолей. Кисту или кистому яичника подводят к разрезу на передней брюшной стенке, так чтобы ее ножка была доступна для обозрения и наложения зажимов с обеих сторон (рис. 13.11, а).

При значительном размере опухоли яичника помимо анатомической ножки, в которую входят собственная, подвешивающая связки и брыжейка яичника, образуется и так называемая хирургическая. В нее входит дополнительно маточная труба, на которую в этих случаях также накладывают зажим (рис. 13.11, б).

Яичник вместе с опухолью удаляют, и все перечисленные образования лигируются капроном или синтетическими саморассасывающимися нитями (рис. 13.11, в).

Перитонизацию осуществляют, сшивая круглую связку с задним листком широкой связки (рис. 13.11, г).

Рис. 13.11. Овариэктомия: а – начальный этап: наложение зажимов на воронкотазовую и собственную связки яичника; б – наложение зажимов на анатомическую ножку опухоли; в – лигирование культи;г – перитонизация

Производят туалет брюшной полости. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо. Опухоль или киста яичника, имеющая ножку, может изменять свое положение в брюшной полости. Иногда при этом происходит перекрут ножки с нарушением питания опухоли (рис. 13.12).

В случае значительного нарушения кровотока в сосудах ножки возникает клиническая картина острого живота, что требует экстренного хирургического лечения. При удалении таких образований раскручивать ножку не следует во избежание возможных осложнений в виде разрыва сосудов, измененных вследствие перекручивания тканей и остановки кровотечения. Кроме того, может произойти отрыв тромба, имеющегося в сосудах выше перекрута, с возникновением эмболии. Поэтому зажимы необходимо накладывать на всю толщу перекрученной ножки, ближе к матке (рис. 13.13).

Рис. 13.12. Перекрут ножки кисты яичника

Рис. 13.13. Наложение зажимов на перекрученную ножку опухоли

Хирургические вмешательства, предпринимаемые по поводу заболеваний матки, по частоте занимают одно из первых мест. Разнообразие причин, диктующих необходимость хирургического лечения, предусматривает выполнение различного объема вмешательств на матке. В одних случаях они ограничиваются удалением одиночных фиброматозных узлов либо дефундацией или надвлагалищной ампутацией матки, в других может потребоваться экстирпация матки без придатков или с придатками.

Исходя из этого, все операции, проводимые на матке делятся:

■ на консервативные с отсечением субсерозного миоматозного узла на ножке; вылущиванием узлов, расположенных интерстициально, т.е. в толще стенки матки

■ полурадикальные (высокая ампутация, дефундация)

■ радикальные (надвлагалищная ампутация матки без придатков или с придатками, экстирпация матки без придатков или с придатками).

После вскрытия передней брюшной стенки отсекается ножка опухоли от матки, затем накладываются кровоостанавливающие швы и производится перитонизация. Отсечение субсерозного узла от матки производится так, чтобы линия разреза проходила не у самого основания ножки опухоли, а на 1–1,5 см выше и имела круговое направление (рис. 13.14).

Рис. 13.14. Направление разреза при удалении субсерозного узла миомы матки

Так поступают для того, чтобы не создавалось чрезмерного натяжения при последующей перитонизации и заживании ложа опухоли. После проведения кругового разреза узел захватывается пулевыми щипцами, приподнимается и выделяется тупым путем. После отсечения узла производится тщательный гемостаз, который осуществляется наложением погружных мышечно–мышечных швов. Перитонизация раны на матке осуществляется за счет серозного покрова, выделенного из ножки при выполнении первоначального разреза.

Операция проводится в том случае, если есть единичный узел, расположенный в толще стенки. Суть операции заключается в следующем. Рассекаются ткани, расположенные над опухолью, – брюшина и истонченная мышечная ткань. Разрез производят по выпуклости узла в направлении, соответствующем ходу сосудов матки (рис. 13.15, а).

Разрез проводят до капсулы узла, которую легко можно узнать по светлой окраске и плотной консистенции. Затем рассекают капсулу и интракапсулярно острым и тупым путем выделяют узел, при этом потягивая его кверху с помощью щипцов Мюзо (рис. 13.15, б).

Ложе опухоли тщательно ушивают многоэтажными кетгутовыми швами (рис. 13.15, в).

Рис. 13.15. Удаление интрамурально расположенного узла миомы матки: а – рассечение капсулы узла; б – вылущивание узла; в – зашивание ложа узла; г – наложение последнего ряда швов

Последний (поверхностный) шов является мышечно–брюшинным, причем края брюшины должны хорошо прилегать друг к другу (рис. 13.15, г).