Сергей Занько - Гинекология

Эта операция представляет собой удаление дна матки. Операция проводится у молодых женщин, если миоматозные узлы расположены в дне матки. При этом удаляется патологический очаг (дно матки с расположенными в ней узлами) и сохраняется менструальная функция женщины, что достигается сохранением большей части тела матки с выстилающей ее слизистой оболочкой.

После произведенной лапаротомии матка захватывается щипцами Мюзо и выводится в разрез. Затем на маточные трубы и собственные связки яичников с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, придатки отсекаются от матки, зажимы заменяются лигатурами (рис. 13.16).

После отделения придатков производится перерезка и пересечение восходящей ветви маточной артерии ниже места предполагаемого отсечения дна матки. Дно матки удаляется с помощью разреза, направление которого должно быть параллельно дну. Затем рана на матке зашивается двухэтажным швом с последующей перитонизацией (рис. 13.17).

Рис. 13.16. Отсечение дна матки

Операция производится при расположении узлов в области дна или верхней части тела матки. После этой операции сохраняется менструальная функция.

Техника высокой надвлагалищной ампутации матки похожа на технику операции дефундации, однако имеются особенности:

■ производится отсечение от матки не только придатков, но и круглых маточных связок

■ перевязанные культи придатков и круглых маточных связок вместе с брюшной тупым путем низводятся для освобождения ветвей восходящей маточной артерии до уровня предполагаемого отсечения матки.

Рис. 13.11. Перитонизация после удаления дна матки

На этом уровне пересекаются и перевязываются маточные сосуды. Отсекают дно и часть тела матки так, чтобы линия отсечения была направлена параллельно основному ходу сосудов в этой области.

Рис. 13.18. Высокая надвлагалищная ампутация матки: а – отсечение части тела матки; б – завершение операции

После удаления части матки (рис. 13.18, а) приступают к формированию оставшейся части – последовательно и послойно снижают мышечный и серозный слои без прошивания эндометрия. Затем к боковой поверхности сформированной небольшой матки подшивают ранее отсеченные придатки, одновременно используя круглые маточные связки для перитонизации (рис. 13.18, б).

Далее проводится туалет брюшной полости и ушивание передней брюшной стенки.

Операция производится, как правило, у женщин в пре– и менопаузе. Иногда эту операцию проводят и у более молодых пациенток. Это бывает в тех случаях, когда опухоль имеет большие размеры, быстрый рост и т.д. Вопрос о придатках решается во время операции.

По вскрытии брюшной полости вводятся расширяющие рану зеркала, органы полости отграничиваются салфетками. Щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны (рис. 13.19).

После выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладывают зажимы, отступив 2–3 см от матки, контрклеммы – на уровне матки (рис. 13.20, а).

Затем пересекаются связки и маточные трубы. Зажимы заменяются капроновыми лигатурами (рис. 13.20, б).

За лигатуры–держалки, наложенные на дистальные отделы пересеченных образований, придатки оттягивают в сторону и марлевым тупфером слегка разводят края раны, обнажая сосудистые пучки.

Рис. 13.19. Выведение матки в рану

За лигатуры круглые маточные связки оттягивают в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно–маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей ее подвижности (рис. 13.20, в).

Таким образом пузырно–маточная складка брюшины вместе с частью отделенного пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки, берется на зажим и отводится надлобковым зеркалом (рис. 13.20, г). Следующий этап операции – клеммирование, пересечение и перевязка сосудистых пучков с обеих сторон. На сосуды накладывают клеммы на уровне внутреннего зева. После пересечения сосудистые пучки лигируются капроновыми нитями. Возможен вариант, когда сосудистые пучки клеммируются с обеих сторон и тело матки отсекается на уровне внутреннего зева, причем отсечение должно идти в виде «конуса» с вершиной, направленной к просвету шеечного канала (рис. 13.20, д, е).

После удаления препарата сосуды лигируют и зашивают культю шейки матки. Конусовидное отсечение тела матки дает возможность хорошо сопоставлять края оставшейся культи шейки матки отдельными узловыми швами. Внимательно осмотрев операционное поле и убедившись в надежности гемостаза, приступают к перитонизации образовавшихся раневых поверхностей.

Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырноматочной складки и листков широких связок непрерывным швом (рис. 13.20, ж, з).

Рис. 13.20. Надвлагалищная аплутация матки: а – зажимы наложены на круглую и собственную связку и трубы, контрклеммы; б – придатки отсечены; в – пересечение пузырно–маточной складки брюшины; г – отделение мочевого пузыря; д – отсечение тела матки; е – направление разареза при отсечении матки и наложение швов на культю шейки матки; ж, з – перитонизация культи

Техника операции существенно не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная.

Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкообразную (подвешивающую) связку яичника. Во избежание случайного захвата мочеточника, проходящего в основании этой связки, пинцетом приподнимают кверху трубу, а при ее натягивании воронкообразная связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым избежать повреждения мочеточника (рис. 13.21).