Сергей Занько - Гинекология

Классификация степени тяжести недержания мочи:

■ легкая степень: мочевыделение во время кашля, смеха

■ средняя степень: мочевыделение во время ходьбы, бега, подъема по лестнице

■ тяжелая степень: мочевыделение в положении стоя.

Для постановки диагноза недержания мочи требуется комплексное урологическое, гинекологическое, эндокринологическое и неврологическое обследование, что позволяет установить тип этого заболевания.

Алгоритм обследования включает:

■ сбор анамнеза

■ анализ мочи

■ клинический осмотр

■ гинекологический осмотр

■ исследование уродинамики

■ рентгенологическое и ультразвуковое исследование мочевого пузыря и уретры

■ ультразвуковое исследование почек и мочеточников

■ цистоскопию, уретроскопию, внутривенную урографию, неврологическое исследование по показаниям.

Подробный сбор анамнеза позволяет предположить тип недержания. Так, мочеиспускание во время физической нагрузки предполагает стрессовое недержание. Учащение мочеиспускания, никтурия, дизурия характерны для недержания позывного типа. Частое мочеиспускание малыми порциями является признаком недержания от перенаполнения. Формирование свища можно заподозрить у пациенток с недержанием, развившимся после перенесенной гинекологической операции.

До начала лечения проводят анализ мочи и исследование на микрофлору. При наличии инфекции мочевых путей показано лечение. Клинический осмотр и исследование нервной системы – обязательные компоненты диагностической программы у женщин с недержанием мочи.

Гинекологическое обследование является важным этапом в диагностике типа недержания мочи. Это связано с тем, что у большинства больных такая патология обусловлена несостоятельностью мышц тазового дна. Следствием является опущение и выпадение половых органов различной степени.

Во время осмотра влагалища в зеркалах определяют состояние его стенок. Внимательно осматривается также шейка матки. Во время такого осмотра можно обнаружить пузырновлагалищные и мочеточно–влагалищные свищи.

Гинекологический осмотр включает тест элевации шейки мочевого пузыря. Во влагалище вводят указательный палец и на уровне мочепузырного треугольника сгибают концевую фалангу. Таким образом выправляют уретральную ось мочевого пузыря. Предлагают больной покашлять. Тест считается положительным, если моча при кашле не вытекает из наружного отверстия уретры (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Тест элевации шейки мочевого пузыря (а, б)

При отсутствии анатомических изменений со стороны половых органов и «кашлевого симптома» нужно убедиться в целости мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Затем проводится бимануальное исследование тазовых органов для выяснения сопутствующей патологии.

Дальнейшее обследование проводится специалистами–урологами с использованием специфических методов диагностики.

Консервативное лечение проводится больным с легкой степенью недержания мочи, как правило, молодым женщинам, планирующим беременность. Успех такой терапии достигается в результате восстановления равновесия между детрузором и сфинктерами мочевого пузыря.

Консервативная терапия включает:

■ налаживание образа жизни, подразумевающее исключение ненужных нагрузок на тазовое дно, ограничение пищевых продуктов, провоцирующих ожирение и запоры, избежание тяжелого физического труда, прекращение курения, профилактику хронических обструктивных заболеваний легких

■ заместительную терапию эстрогенами, если имеется их дефицит

■ назначение α–адренергических препаратов с целью повышения уретрального давления в покое путем стимуляции α–рецепторов проксимального отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря

■ физиолечение с целью укрепления тазового дна. Хороший эффект дает электростимуляция тазового дна с использованием влагалищного и ректального электродов

■ лечебную физкультуру, гимнастические упражнения; они направлены в первую очередь на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки и, кроме того, на укрепление мышц тазового дна

■ лечение пессариями (альтернатива оперативному лечению у пациентов старшего возраста).

Оперативное лечение проводится у больных, страдающих недержанием мочи средней и тяжелой степени, у которых консервативная терапия безуспешна. Цель различных видов хирургических вмешательств заключается в восстановлении нормальной анатомии нижних отделов мочевых путей, повышении давления закрытия уретры в покое, улучшении передачи давления с мочевого пузыря на мочеиспускательный канал. Различные виды операций, которые проводятся при стрессовом недержании мочи, описаны в соответствующих руководствах.

Наиболее частыми причинами возникновения мочеполовых свищей являются акушерский травматизм и травмы при гинекологических операциях. При этом они могут формироваться при травмировании мочевого пузыря или мочеточников во время оперативного вмешательства. Это возникает в случаях, когда травма не была диагностирована в ходе операции, либо в результате неправильного лечения острой травмы.

Еще одной причиной возникновения свищей является некроз тканей, вызванный длительным сдавлением их в родах, раздавливанием инструментами во время операций, наложением лигатур. Более редкими причинами формирования мочеполовых свищей являются тяжело протекающие гнойные процессы в малом тазу.

Классификация свищей построена по анатомическому принципу (рис. 14.2).

Классификация по М.С. Малиновскому:

■ свищи нижнего отдела мочевых путей (уретровлагалищные)

■ свищи среднего отдела мочевых путей (пузырно–влагалищные, пузырно–шеечные, пузырно–маточные)

■ свищи верхнего отдела мочевых путей (все виды мочеточниковых свищей)

■ комбинированные свищи (мочеточниково–пузырно–влагалищные, уретропузырно–влагалищные).

Диагностика свища в большинстве случаев не представляет трудностей. Уже на основании хорошо собранного анамнеза, анализа клинического течения заболевания и осмотра больной можно установить наличие высоко расположенных маленьких фистул, открывающихся в рубцово–измененные ткани.

Обследование больных проводится по следующей схеме:

■ сбор анамнеза и гинекологический осмотр

■ введение красящего вещества в мочевой пузырь