Сергей Занько - Гинекология

■ цистоскопия или вагинография

■ УЗИ почек

■ в случае выявления изменений при УЗИ или цистоскопии– экскреторная урография, радиоизотопная ренография, цистография в трех проекциях.

Рис. 14.2. Пузыррно–генитальные свищи: 1 – пузырно–придатковые, 2 – пузырно–параметральные; 3 – пузырно–маточные; 4 – пузырно–шеечные; 5 – пузырно–влагалищные (низкого, среднего, высокого уровней)

После тщательно собранного анамнеза приступают к осмотру больной. При осмотре с помощью зеркал и зондирования свищевого хода можно установить, к какому отделу мочевой системы относится свищ. Но если свищевой ход извитой, то зондирование малоинформативно. Проба с использованием красящего вещества (метиленовый синий) позволяет определить, относится свищ к мочевому пузырю или к мочеточнику. В мочевой пузырь вводится 200 мл раствора красящего вещества. Если при наполнении мочевого пузыря промывная жидкость не вытекает во влагалище, то следует предположить наличие мочеточникового влагалищного свища. При свищах небольшого диаметра эту пробу рекомендуют проводить с введением во влагалище марлевого тампона. Влагалище по всей длине рыхло тампонируют, пациентку просят походить в течении 20–30 мин. При пузырно–влагалищных свищах окрашиваются верхние 2/3 тампона. При наличии мочеточниково–влагалищного свища промокает, но не окрашивается верхняя часть тампона. Если окрашивается самый нижний край тампона, то наиболее вероятный диагноз – стрессовое недержание мочи. Информативным методом в диагностике свищей является цистоскопия, позволяющая установить локализацию фистулы, ее форму, оценить морфологическое состояние тканей вокруг свища. Вагинография позволяет выявить свищи, которые не были обнаружены во время гинекологического осмотра и эндоскопического исследования. Она дает четкое представление о конфигурации и емкости мочевого пузыря при обширных свищах. О состоянии верхних мочевых путей можно судить по результатам хромоцистоскопии, экскреторной урографии и радиоизотопной ренографии.

Лечение мочеполовых свищей – задача крайне сложная. Консервативное лечение в большинстве случаев неэффективно. Основным методом восстановления здоровья таких больных является хирургический. Определение срока оперативного вмешательства по закрытию свища с момента его возникновения должно быть индивидуальным для каждой больной. Необходимо учитывать общее состояние больной, причину возникновения свища, состояние краев свищевого отверстия и окружающих тканей. Оптимальным сроком закрытия свищей являются 3–4 месяца после их возникновения.

Непосредственно оперативному вмешательству должна предшествовать тщательная подготовка, в которую входят:

■ применение уросептиков за 3–4 недели до оперативного вмешательства

■ санация влагалища

■ общеукрепляющее лечение и витаминотерапия

■ пациенткам в постменопаузальном периоде рекомендуется применение эстрогенов перорально или местно.

Главная цель хирургического пособия – создать максимально благоприятные условия для течения репаративных процессов. Это достигается за счет максимальной интраоперационной санации операционной зоны, адекватно выполненного хирургического пособия независимо от его объема, полноценного дренирования. Доступ к операционному полю может быть различным. Оперативное вмешательство по закрытию уретрального свища и области сфинктера мочевого пузыря всегда должно производиться вагинальным путем.

Выбор метода операции ушивания пузырно–влагалищного свища зависит прежде всего от высоты его расположения в мочевом пузыре и во влагалище, а также от отношения его к устью мочеточника. При выборе метода операции необходимо также учитывать степень рубцовых изменений краев свища и окружающих тканей и сращения их со стенками таза.

Операции по закрытию пузырно–влагалищного свища могут быть осуществлены:

■ вагинальным путем (методы прямой пластики дефекта, аутопластика с использованием близлежащих к свищу тканей стенки влагалища, шейки и тела матки, малых и больших половых губ или кожных лоскутов на ножке)

■ трансвезикальным

■ трансперитонеальным

■ комбинированным.

Подавляющее большинство пузырно–влагалищных свищей, в том числе и высоко расположенных и открывающихся в культе влагалища, может быть ушито влагалищным путем методом расщепления. Влагалищный путь обеспечивает широкую мобилизацию краев дефекта мочевого пузыря без нанесения дополнительной травмы последнему.

Пузырно–шеечные свищи небольшого диаметра, открывающиеся вблизи наружного отверстия шейки матки, также рационально зашивать со стороны влагалища.

Трансвезикальный метод ушивания свища показан в тех случаях, когда свищевое отверстие в мочевом пузыре граничит с устьем мочеточника.

Устье мочеточника во время операции необходимо видеть, чтобы не травмировать его при отслойке краев свищевого отверстия и наложении лигатур, особенно если нет возможности предварительно катетеризировать мочеточники.

Недостатком этого метода является то, что при свищах небольшого диаметра для отсепаровки края свища мочевого пузыря от стенки влагалища или шейки матки необходимо увеличить размеры свищевого отверстия в мочевом пузыре, что крайне нежелательно.

Показанием для чревосечения у больных с пузырно–влагалищными свищами являются свищи труднодоступные ушиванию со стороны влагалища, непосредственно граничащие с устьями мочеточников, когда может возникнуть необходимость одновременно произвести неоимплантацию мочеточника в мочевой пузырь, а также комбинированные пузырно–мочеточниково–влагалищные свищи, диагностированные до операции.

Комбинированные методы операции (вагинально–абдоминальный, вагинально–экстраперитонеальный, вагинально–трансвезикальный, абдоминально–трансвезикальный) используются при сложных свищах.

При наличии мочеточниково–влагалищных свищей операции могут осуществляться несколькими методами и путями.

При свищах, расположенных в юкстовезикальном и интрамуральном отделах мочеточника, может быть с успехом применена операция уретероцистонеостомии. Необходимым условием операции является вшивание мочеточника в мочевой пузырь без натяжения. Эти операции могут быть произведены как внутрибрюшинным путем, так и экстраперитонеально.

При низких мочеточниковых свищах уретероцистонеостомия может быть осуществлена вагинальным путем.

При больших дефектах мочеточника применяются операции по замещению дефекта, среди которых на первом месте стоит кишечная пластика.