Сергей Занько - Гинекология

Затем приступают к соединению краев влагалищной раны, после чего сшивают края раны промежности, на кожу накладывают шелковые швы.

Вентросуспензия направлена на прикрепление матки к передней брюшной стенке.

Способ вентросуспензии (Долери – Джиллиама) заключается в подвешивании матки за круглые связки к передней брюшной стенке, фиксации круглых связок к апоневрозу после их проведения через тоннели, образованные в прямых мышцах живота и апоневрозе. Существуют различные модификации этого способа. Так, способ Кинарского заключается в предварительном пришивании круглых связок к передней стенке матки, затем ход операции аналогичен таковому при способе Долери – Джиллиама. По Бардеску выведенные петли круглых связок над апоневрозом сшивают между собой, а по Бальди–Вебстеру круглые связки укорачивают путем проведения их через отверстия в широких связках на заднюю стенку матки, где связки сшивают между собой и прикрепляют к матке.

После операций, основанных на вентросуспензии матки, постепенно удлиняются круглые связки и нередко возникают рецидивы.

С учетом недостатков операции вентросуспензии в последние десятилетия разработаны способы фиксации матки с использованием аллопластических материалов.

Способ заключается в следующем: проводят серединную нижнюю лапаротомию; переднюю брюшную стенку крючками приподнимают кверху и резко отводят в левую сторону. Через соединительнотканное мышечное образование (латеральная часть пупартовой связки) между верхней и нижней передними остями подвздошных костей с помощью изогнутой иглы сквозь толщу тканей, в том числе и брюшину, проводят толстую лавсановую нить. Последнюю завязывают не очень туго, чтобы не вызвать резкого сдавления тканей и не нарушить васкуляризацию. От места завязывания нити иглу проводят под брюшиной до круглой связки. Круглую связку нанизывают в нижних ее отделах на иглу, которую выводят у места прикрепления круглой связки к матке слева. Дальше нить продвигают через толщу передней стенки матки. Правую круглую связку нанизывают в нижних отделах в обратном порядке. Нить подтягивают до создания необходимого натяжения и крепят ее к соединительнотканному мышечному образованию справа. Место завязывания нитей перитонизируют кетгутом.

В результате операции матка находится в физиологическом положении между мочевым пузырем и прямой кишкой, следовательно, функция последних не нарушается. В отличие от других методов нить крепится к неподвижным образованиям, поэтому при движении у женщины не возникает боль.

Эту же операцию успешно можно применять в целях фиксации культи шейки матки или влагалища. Нить проводят соответственно через крестцово–маточные связки или через задние отделы соединительной ткани влагалища.

Существует немало способов этой операции, отличающихся друг от друга некоторыми особенностями (способы Елкина, Мейо, Александрова, Персианинова и др.).

Нередко наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную гистерэктомию, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение. К таким заболеваниям относятся: миома матки, рецидивирующая железистая гиперплазия, рецидивирующая эрозия шейки матки, эрозированный эктропион, эндоцервицит, выраженная гипертрофия шейки матки, рецидивирующий по–липоз шейки и тела матки, рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища. Данный вид операции оправдан также у женщин с ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает легче, чем при абдоминальной лапаротомии. Отдаленные результаты после операции вполне хорошие.

Способ операции заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов с боков и сзади производят циркулярный разрез слизистой оболочки. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а с боков и сзади – слизистую оболочку влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово–маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. Проводят переднюю кольпоррафию, слизистую оболочку влагалища подшивают к культе, применяют бестампонное и тампонное дренирование культи. Затем производят кольпоперинеопластику.

Весьма важным условием правильного выполнения этой операции при выпадении матки является точное создание тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища.

Сальпингоэктомия (удаление маточной трубы) производится по поводу трубной беременности, реже – при наличии изолированного пио– и гидросальпинкса.

После послойного вскрытия брюшной полости, отграничения операционного поля от сальника и петель кишечника введенной в малый таз рукой отыскивают измененную трубу. Ее по возможности выводят в разрез. Если это не удается, матка фиксируется пулевыми щипцами или прошивается в области дна крепкой лигатурой и выводится в разрез. На брыжейку трубы последовательно накладываются зажимы от ампулярного конца к углу матки. При этом зажимы должны ложиться параллельно ходу трубы. Трубу отсекают над зажимами, участки брыжейки под зажимами прошивают кетгутом или синтетическими нитями (дексон, ПГА и др.) и перевязывают (рис. 13.1).

Иссечение трубного угла матки, применявшееся ранее, в настоящее время не производят. Это обусловлено тем, что риск развития беременности в интрамуральном участке удаленной маточной трубы значительно меньше риска разрыва матки по рубцу при наступлении маточной беременности.

Убедившись в надежности гемостаза, производят перитонизацию культи брыжейки. Перитонизация может быть осуществлена за счет круглой связки, которую подшивают к задней поверхности матки (рис. 13.2).

Рис. 13.1. Удаление маточной трубы. Отсечение трубы после наложения зажимов на лизосальпинкс

Затем производят ревизию органов брюшной полости и малого таза, туалет брюшной полости и рану на передней брюшной стенке ушивают послойно наглухо.