Сергей Занько - Гинекология

Развитию шока всегда предшествует гипертермия до 39– 41°С, держится от нескольких часов до 1–3 суток, затем резко снижается на 2–4°С до субфебрильных, нормальных или субнормальных цифр, характерны повторяющиеся ознобы. Ведущим признаком инфекционно–токсического шока будет снижение артериального давления без предшествующей кровопотери или не соответствующее ей. При гипердинамической («теплой») фазе шока систолическое артериальное давление снижается до 80–90 мм рт. ст. (10,6–12,0 кПа). На этих цифрах артериальное давление удерживается от 15 мин до 2 ч. В связи с этим данная фаза шока иногда пропускается врачебным персоналом. Гиподинамическая («холодная») фаза шока обусловлена быстрым и длительным снижением артериального давления. Это состояние может продолжаться от нескольких часов до несколько суток. Иногда у больных возникает короткая ремиссия. Однако необходимо учитывать, что инфекционно–токсический шок может развиться и при нормальном артериальном давлении. У отдельных больных могут наблюдаться даже повышенные показатели артериального давления. Возникает тахикардия (120– 140 уд/мин). Шоковый индекс (частное от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления) превышает 1,5 (норма 0,5), что свидетельствует о снижении ОЦК. Рано возникает одышка (от 30 до 60 дыханий в минуту), что указывает на нарастание тканевого ацидоза и формирование «шокового» легкого. Нарушение со стороны ЦНС выражается в эйфории, возбуждении, дезориентации, бреде, слуховых галлюцинациях, вялости и затем адинамии. Эти нарушения ЦНС могут предшествовать снижению артериального давления.

В первые часы шока багрово–красный цвет кожных покровов резко контрастирует с цианотичной окраской губ, ногтевого ложа и кончиков пальцев. Таким образом, изменения со стороны кожных покровов характеризуются гиперемией и сухостью, затем кожные покровы бледнеют, холодеют и покрываются липким холодным потом. К 6–12–му часу заболевания на коже губ, носа и других участках появляются высыпания геморрагического характера. Может возникнуть Herpes labialis. При развитии печеночной недостаточности кожа имеет желтушный цвет. Появление акроцианоза, петехиальной сыпи на лице, груди, животе, на сгибательных поверхностях конечностей отмечается позже. Геморрагический некроз кожи лица, синюшность кожи рук, ног, носа, щек и ушных раковин указывают на признаки ДВС–синдрома.

Пациентки отмечают боли непостоянного характера и локализации; появление последних связывают с нарушением кровообращения и кровоизлияниями в ткани. Часто наблюдается рвота, которая со временем приобретает «кофейный» цвет, что связано с кровоизлияниями и некрозом в слизистой желудка.

Часто присоединяются симптомы ОПН, ОДН и кровотечения в результате развития ДВС крови. В диагностике инфекционно–токсического шока крайне важное значение имеет оценка функции легких, которая нарушается вследствие блокады легочного кровотока тромбоцитарно–фибриновыми агрегатами. Обычно нарушения функции легких проявляются в виде отека и развития острой легочной недостаточности, для которых характерны тахипноэ и метаболический ацидоз. Рентгенологически во всех отделах легких обнаруживают облаковидные затемнения – проявление интерстициального отека легочной ткани.

В литературе выделяется 3–я фаза – «необратимая», или «вторичный» шок. Она характеризуется анурией, дыхательной и сердечной недостаточностью, комой.

Диагноз ставится на основании анализа данных анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования, свидетельствующих о проявлениях бактериемии, а также с использованием инструментальных методов исследования.

В связи с тем что необратимые изменения в организме наступают быстро (в пределах 6–12 ч), очень важна ранняя диагностика, основывающаяся на следующих данных:

■ наличие септического очага

■ высокая температура с частыми ознобами, затем резкое снижение температуры тела

■ снижение артериального давления, не соответствующее кровопотере

■ тахикардия

■ тахипноэ

■ расстройства сознания

■ боли в животе, грудной клетке, конечностях, пояснице, головная боль

■ уменьшение диуреза до анурии

■ петехиальная сыпь, некроз кожи.

Для уточнения диагноза инфекционно–токсического шока и проведения целенаправленной терапии в первую очередь необходимы следующие мероприятия: контроль артериального и центрального венозного давления, частоты дыхания каждые 30 мин; измерение ректальной температуры 4 раза в сутки, особенно после озноба, для сопоставления с данными температуры тела в подмышечной области; посевы крови в момент госпитализации и во время ознобов с определением чувствительности выделенной микробной флоры к антибиотикам; почасовой контроль за диурезом; выделение микробной культуры из мочи, определение чувствительности микробов к антибиотикам; определение электролитов сыворотки, азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, газов артериальной крови, рН; постоянный мониторный контроль ЭКГ, частоты сердечных сокращений; рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости при вертикальном положении пациентки для обнаружения свободного газа под диафрагмой, а также исключения инородного тела в брюшной полости; общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, определение гематокрита; исследование показателей свертываемости крови: количество тромбоцитов, фибриногена, растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, показателей тромбоэластограммы.

Ультразвуковое и рентгенологическое исследование, компьютерную и магнитно–резонансную томографию выполняют для уточнения расположения первичных и вторичных (метастатических) гнойных очагов.

Проводится комплексное лечение. Оно направлено на борьбу с шоком и инфекцией, профилактику и терапию осложнений септического шока: ОПН, ОДН и кровотечений вследствие нарушений свертывающей системы крови. Лечение инфекционно–токсического шока можно разделить на местное (хирургия септического очага) и общее (инфузионно–трансфузионная терапия, антибиотикотерапия, инотропная поддержка, иммунотерапия и др.).

Интенсивная терапия проводится совместно реаниматологом и акушером–гинекологом при условиях жесткого постоянного контроля за температурой тела, состоянием кожных покровов и слизистых, частотой дыхания и пульса, почасовым диурезом, данными артериального давления, центрального венозного давления, гематокрита, белковым, электролитным, кислотноосновным составом плазмы крови, состоянием свертывающей системы, билирубина и азотистых шлаков, ЭКГ.