Майа Шалавиц - Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости

Многие люди полагают, что дебаты относительно определений характерны только для зависимости. Однако то же самое касается шизофрении, биполярного расстройства, аутизма, депрессии и всех других болезней из диагностического руководства по психиатрическим заболеваниям. Ни за одним из этих диагнозов не стоит какая-то одна, четко очерченная патология, которая присутствовала бы у всех больных и отсутствовала бы у здоровых. Действительно, как только у какой-то определенной болезни обнаруживается специфический генный дефект, обусловливающий вполне определенное нарушение функций, такую болезнь немедленно переводят в разряд «неврологических», вычеркивая из диагностических психиатрических руководств, а то, что там остается, продолжает быть объектом дискуссий.

Как я убедилась за время моей одиссеи, многообразие развития нейропсихиатрических расстройств означает, что любой психиатрический диагноз может обозначать конечный итог множества разных причин. Различие во времени появления тех или иных симптомов говорит о том, что один и тот же ген может определять риск развития самых разных заболеваний, и его действие проявляется в моменты, когда организм оказывается в той или иной провоцирующей ситуации. Это обстоятельство делает диагностику и лечение – а заодно и доведение до сознания пациентов, что их состояние есть следствие болезни, а не добровольного выбора, – достаточно запутанным делом. Зависимость есть классический пример подобной проблемы, и трудность ее решения усугубляется тем, что зависимость не рассматривают как результат нарушенного обучения.

Более того, некоторые признаки, которые считаются характерными для зависимости, на самом деле не являются таковыми, а те, которые считаются достаточными, на поверку не оказываются даже необходимыми. Возьмем для примера симптомы абстиненции, которые народная мудрость считает главным признаком зависимости. Тремор, рвота, бледность, потливость и понос, от которых я страдала во время детоксикации, физически, конечно, очевидны. Никто не может сказать, что все эти симптомы существуют «только в голове». Но, как уже было сказано выше, при абстиненции, после отмены кокаина или амфетамина, объективной симптоматики практически не бывает. И, несмотря на то, что такое отсутствие объективной симптоматики породило взгляд, согласно которому стимуляторы якобы не вызывают болезненного пристрастия, никто теперь всерьез не относится к таким заявлениям всерьез – особенно теперь, после того, как выяснилось, что такое крэк и каковы последствия его употребления.

Существуют лекарства для лечения артериальной гипертонии с потенциально летальным синдромом отмены – если вы физически зависите от такого лекарства и несколько дней подряд забыли его принять, то это может вас убить. Такое звучит как описание сильно выраженной зависимости. Однако у людей нет патологической, непреодолимой тяги к такому лекарству, и если они не знают, насколько это опасно, то могут не принимать его осознанно или просто забыть о нем. В любом случае никому из больных не приходит в голову снимать последние штаны, чтобы добыть недостающую дозу. Тем не менее, поскольку эти гипотензивные лекарства, при их приеме, улучшают состояние здоровья, а не ухудшают его, нам очень трудно считать принимающих эти лекарства больных зависимыми наркоманами.

Есть также антидепрессанты, для которых свойственен тяжелый синдром отмены, если она происходит резко. Однако антидепрессанты не продаются у уличных дилеров, и никто ни разу не ограбил аптеку, чтобы добыть антидепрессанты. Люди часто забывают принять очередную дозу антидепрессанта, но ни один зависимый наркоман никогда не забудет уколоться героином. Таким образом, даже если некоторые страдающие депрессией пациенты не могут жить полноценной жизнью без лекарственного лечения, то никто тем не менее не называет их состояние лекарственной или наркотической зависимостью. Лекарства делают жизнь таких больных лучше, а не хуже. Если же зависимостью назвать потребность в каком-либо веществе, без которого невозможно нормально жить, то все мы являемся зависимыми от еды, воды и воздуха, но ясно, что в данном случае применение термина является бессмысленным.

Так что же является сутью зависимости, если не физическое или психологическое пристрастие? Основное понятие недалеко от того, как это состояние, которое теперь называют «расстройства от употребления сильнодействующих веществ», описывают в «Диагностическом и статистическом руководстве по душевным расстройствам». Там сказано, что зависимость лучше всего понимать как компульсивное (навязчивое) употребление какого-либо вещества или компульсивное поведение, невзирая на возможные негативные последствия. Национальный институт по злоупотреблениям лекарственными средствами определяет зависимость так: «Зависимость определяют как хроническое, рецидивирующее заболевание головного мозга, характеризующееся компульсивным поиском лекарственного средства и его приемом, несмотря на известные больному вредоносные последствия». Но, несмотря на то, что это описание действительно соответствует некоторым случаям зависимости, оно все же не объясняет ни его природу, ни его происхождение. Более того, термин «заболевание головного мозга» является расплывчатым и неудачным. Он не учитывает решающую роль обучения в возникновении и становлении зависимости.

Я возьму на себя смелость утверждать, что в своей основе зависимость – это нарушение процесса обучения. В этом процессе присутствуют три важнейших элемента: поведение имеет психологическую цель; специфические нервные пути обучения делают это поведение практически автоматическим и компульсивным; поведение продолжается даже после того, как оно перестает быть адаптивным. В деталях я опишу этот процесс ниже.

Сейчас же я хочу подчеркнуть, что я не первая, кто рассматривает зависимость как усвоенное в результате определенного обучения поведение. Идея о том, что обучение играет важную роль в развитии зависимости, была принята всеми учеными, изучающими это состояние, и многими из тех, кто десятилетиями занимается его лечением. Нет такой теории, которая бы утверждала, что обучение не играет роли в возникновении зависимости. Действительно, один из первопроходцев в изучении зависимостей, Линдесмит, писал в 1947 году в своей книге «Зависимость и опиаты», что «зависимость возникает и укрепляется в процессе обучения в течение некоторого периода времени». Многочисленные исследователи и теоретики, такие как Пил, Нора Волков, Кент Берридж, Терри Робинсон, Йейн Браун, Джордж Энсли, Джин Хейман, Рой Уайз, Дэвид Данкен и Эдвард Ханцян, внесли неоценимый вклад в дискуссию, временами дополняя, а временами и опровергая друг друга.