Майа Шалавиц - Жизнь и ее суррогаты. Как формируются зависимости

Например, роль режима дозирования и его влияние на толерантность очень важны не только как иллюстрация того, что наркотическая зависимость является результатом нарушенного обучения, но и как основа новых методов лечения. Широко распространенное непонимание этого феномена становится причиной необоснованных возражений против поддерживающего лечения героиновой зависимости с помощью таких опиатов, как метадон, бупренорфин или даже героин. Поддерживающая заместительная терапия – это единственный метод, позволяющий снизить смертность на 75 процентов, – в других областях медицины, но не в лечении зависимости такое достижение рассматривалось бы как чудо. Эффекты изменения временных параметров и режима введения особенно хорошо видны на примере зависимости от опиатов, и, кроме того, знание этих эффектов очень важно для понимания того, почему зависимость так часто оказывается смертельно опасной.

Для поверхностного взгляда поддерживающее лечение выглядит просто как замена одной зависимости на другую. В самом деле, дать метадон или бупренорфин вместо героина – это значит действительно перейти от введения одного наркотика к введению другого. Но у поддерживающего лечения есть и решающее отличие в способе введения: при активной зависимости временные параметры, процедура введения и дозировки приводят к усилению сенситизации, в то время как поддерживающее введение усиливает толерантность. Для уличных потребителей нерегулярность поставок наркотика и, следовательно, случайность времени его введения означает сенситизацию к «желанию»: нерегулярное введение больших доз – это наилучший способ повысить «желание» через усиление сенситизации. Так как большинство зависимых склонно вводить как можно большую дозу, то, значит, они будут переживать непрерывную смену «приходов» и ломок, в зависимости от того, сколько у них денег, что они должны сделать, чтобы добыть их, и от того, насколько надежен их поставщик.

Следовательно, хотя у них и разовьется какая-то толерантность к «удовлетворенности», она не будет полной из-за нерегулярности доз. Даже если случаи, когда наркотик вызывает эйфорию, станут реже, она все же будет наступать, производя перемежающееся подкрепление. Напротив, если пациент регулярно получает чистый препарат, то будет преобладать толерантность. Очень скоро потребитель опиатов, получающий поддерживающее лечение, перестает испытывать эйфорию, так как выходит на плато толерантности.

В самом деле, если пациент стабилизировался на достаточно высокой дозе метадона, то даже если он добавляет еще опиатов, то эйфории у него все равно не будет. Конечный результат заключается в том, что на дозе, которая может убить при отсутствии толерантности, человек, получающий поддерживающее лечение, может работать, водить машину и вести нормальный образ жизни, просто потому, что доза не меняется и вводится через регулярные промежутки времени. Развитие толерантности означает также, что поддерживающее лечение не блокирует эмоциональное развитие и не приводит к отчуждению в личных отношениях. Для того чтобы использовать опиатные наркотики для бегства от эмоций, необходим «приход», но при стабильной поддерживающей терапии пациент обладает слишком высокой толерантностью и не может испытывать эйфорию. К сожалению, из-за того, что люди не знают этих фундаментальных фактов о роли временных режимов и постоянства дозирования, людей, находящихся на поддерживающем лечении, считают пребывающими в состоянии «вечного кайфа» и «больными», несмотря на то что развитие толерантности опровергает это расхожее мнение.

Толерантность порождается рутиной. Прием одной и той же дозы в одном и том же месте максимально увеличивает толерантность, так как связывает ощущение с нахождением в привычном месте, то есть порождает физиологический процесс формирования габитуации. В результате при изменении рутины меняется и степень толерантности.

В течение десятилетий врачи и потребители наркотиков сообщали о множестве случаев, когда люди, вводившие себе без всяких последствий определенную дозу наркотиков в течение длительного времени, вдруг получали на той же дозе передозировку. Позже обычно выяснялось, что такие люди вводили себе наркотик в новой, непривычной ситуации, вне привычной обстановки. Иногда к этим изменениям добавлялся новый стресс, например потеря работы или разрыв отношений. В этих случаях перестают работать подсознательные механизмы, обычно активирующие толерантность, а без толерантности привычная доза становится слишком высокой и приводит к передозировке. Представляется, что иногда один только социальный контекст может превратить обычную дозу в смертельную. Этот эффект наблюдали даже у крыс: если в одном, определенном месте у крыс возникала толерантность к высокой дозе опиатов, а потом инъекцию делали в другом месте и в другом окружении, то 50 процентов животных погибали от передозировки.

Конечно, тип наркотика – является ли он стимулятором или депрессантом – тоже играет существенную роль. Стимуляторы, вследствие своего прямого воздействия на продукцию допамина, производят намного более сильную сенситизацию к желанию без удовлетворенности; опиаты, поскольку они непосредственно действуют на рецепторы, опосредующие удовлетворенность, создают меньшую диссоциацию между желанием и удовлетворенностью. Именно поэтому «поддерживающая терапия стимуляторами», например использование риталина для лечения кокаиновой или метамфетаминовой зависимости, не является такой же успешной, как поддерживающая терапия опиатами. Намного труднее создать толерантность средствами, имитирующими удовольствие от охоты, чем средствами, имитирующими ощущение довольства. Эти средства могут оказаться полезными для лечения зависимостей, обусловленных СДВГ, но данные пока не обнадеживают так же, как данные об эффективности поддерживающего лечения опиатами.

Алкоголь тоже не годится для поддерживающего лечения как средство добиться толерантности. В отличие от опиатов, толерантность к алкоголю не исключает причинения вреда здоровью, даже если давать алкоголь регулярно в одних и тех же дозах. Это означает, что даже при высоком уровне толерантности привычные алкоголики, получающие постоянную дозу, будут страдать от ухудшения здоровья. Вопреки утверждениям тех, кто критикует поддерживающее лечение опиатами как «простую замену водки на джин», разница заключается в том, что опиаты создают полную толерантность при стабильной дозировке, а алкоголь – нет.

Если вы думаете, что социальные условия и окружение играют роль только в жизни людей, то вы ошибаетесь – как выяснилось, даже крысы проявляют различную предрасположенность к зависимости под влиянием факторов, не имеющих отношения к наркотику. Наилучшим подтверждением этого факта явилась серия проведенных в Канаде опытов на крысах. Прочитав сообщения о том, что крысы способны уморить себя голодом, если получают свободный доступ к кокаину или героину, Брюс Александер из университета Саймона Фрезера заинтересовался, нет ли за этим фактом чего-то большего, нежели доступ к наркотикам.