Борис Цыганков - Психиатрия. Руководство для врачей

На этом фоне особенно отчетливо выступает ощущение неполноты своего «Я» (П. Жане). Больные осознают себя измененными, они «лишились прежней душевной тонкости», «стали примитивными», «неотесанными». Им трудно войти в общение с незнакомыми людьми, улавливать тонкие оттенки изменения ситуации в связи с необходимостью, например, адаптации в новом коллективе, приходится «неуклюже подстраиваться под других». Подобные особенности нарушения самосознания К. Хауг (1939) обозначил термином «дефектная деперсонализация».

При полной утрате ощущения собственного «Я», потере «Я», «исчезновении» своего «Я» говорят о развитии тотальной деперсонализации.В этом отношении, как уже отмечалось, К. Хауг различает «функциональную» деперсонализацию как обратимое проявление и органическую, или дефектную, деперсонализацию, при которой чувство отчуждения наступает в форме реакции на дефект или процесс, приводящий к этому дефекту. К. Хауг наблюдал в обыденной жизни моменты, которые у ряда лиц вызывают кратковременные состояния ирреальности. Например, при длительном рассматривании своей фотографии, наблюдении себя в зеркале, прослушивании своего голоса или наблюдении за собой в кинофильме. П. Шильдер (1918) описал случай с самим собой, когда, будучи в театре, испытал состояние дереализации, это возникло у него после вспышки гнева. Р. Киплинг в романе «Ким» описал состояние отчуждения, которое переносит герой после длительного утомления.

Соматопсихическая деперсонализацияпроявляется в том, что больные высказывают своеобразные жалобы: они не ощущают своего тела, не чувствуют, что оно состоит из различных частей (головы, рук, ног), не ощущают того, что на них имеется какая-то одежда. Но при этом нет никаких расстройств тактильной, проприоцептивной, висцеральной чувствительности, отсутствуют также расстройства «схемы тела». Все органы, все части тела на месте, все они имеют обычные размеры и пропорции, но само чувство, что они есть, что они существуют, то чувство, которое раньше было естественным, у таких больных отсутствует. Подобные пациенты могут не испытывать ни голода, ни чувства насыщения, поэтому прием пищи для них становится нежелательной «процедурой», иногда даже мучительной. У них не возникает обычного, свойственного им ранее удовлетворения от выполнения естественных потребностей физиологического порядка. Больные могут говорить, что, например, при утреннем умывании не ощущают того, что вода холодная, освежающая, «мокрая», что прогретый воздух в жаркий день «сухой», «теплый», что приправа к пище «острая», «приятная» и т. д.

Аллопсихическая деперсонализация, или дереализация, характеризуется «неполнотой» восприятия окружающей реальной обстановки. Прежде всего утрачиваются ее яркость, красочность, выразительность, живость, естественность, полнота. Яркий солнечный день не воспринимается таз: радостно, как раньше, все окружающие краски теряют свою былую прелесть, все представляется «более тусклым». Голубое небо уже не кажется неповторимым и лучезарным, деревья словно теряют свои очертания. Но при этом нет обычной гипостезии в строгом смысле слова с повышением порога восприятия раздражителей. На передний план выступает общее личностное переживание, идущее от самого «Я». Больные говорят, что окружающий мир воспринимается как бы отделенным от них, «он неестественно посторонний», виден как будто «через пленку», «покрыт дымкой», «легкой вуалью», он «не доходит» до них. Трудно воспринимать время по часам, время не осознается. Подобные больные зачастую обращаются к окулистам, неврологам с жалобами на ухудшение зрения. При обследовании в таких случаях никакой специальной патологии определить не удается. В процессе более целенаправленного расспроса легко установить, что больной имеет в виду не снижение остроты зрения, а какую-то своеобразную «нечеткость» изображения предметов, их «безликость», «безжизненность» лиц окружающих. В некоторых случаях одновременно больные высказывают жалобы на «давление» в глазах, «сжатие» в переносице, что отражает наличие существующих одновременно с дереализацией и деперсонализацией различных сенестопатий.

Деперсонализационно-дереализационные переживания тяжело переносятся большинством больных, один из наших пациентов в периоды обострений, когда ощущение утраты собственного «Я» достигло крайних степеней, просил у отца пистолет, чтобы «навсегда с этим покончить». Впоследствии он действительно совершил тяжелую суицидальную попытку, приведшую к летальному исходу.

Резко выраженные проявления аутопсихической деперсонализации или преобладание именно этого компонента в структуре более сложного деперсонализационно-дереализационного симптомокомплекса чаще всего бывают в клинике шизофрении при различных типах ее течения, но встречаются и при других заболеваниях, например при органических поражениях головного мозга.

При органической патологии, а также при эпилепсии отмечается пароксизмальное возникновение состояния «уже виденного» или «никогда не виденного». «Уже виденное» ( deja vu) — явление, когда незнакомая обстановка воспринимается как известная, где-то ранее виденная. При наличии «никогда не виденного» (jamais vu) — привычная обстановка ощущается как совершенно новая, неизвестная («я здесь никогда не был»). Сюда же относятся явления «уже слышанного» и «никогда не слышанного». Характерно, что развернутые расстройства самосознания с преобладанием аутопсихической деперсонализации преимущественно развиваются в молодом и среднем возрастах, в позднем же возрасте встречаются очень редко. Приведем историю болезни пациентки, описанную A. A. Портновым (2004), где отчетливо выражены деперсонализационные расстройства.

«Больная X.,22лет. Родилась от нормальной беременности у здоровых родителей. Характерологические особенности отца и матери не привлекали внимания какой-либо патологией. Развивалась и росла в условиях достатка и спокойствия. Была слабым ребенком, быстро уставала, всегда обладала пониженным аппетитом. До 4-летнего возраста пугалась незнакомых людей, особенно мужчин. В дошкольные годы высказывала неудовлетворение своим именем и фамилией, просила родителей сменить их. Приблизительно до 8-го класса школы время от времени страдала головными болями особого характера. Боли в обычном смысле этого слова не испытывала, однако голову словно распирало, хотелось приподнять за волосы кожу головы, как бы освобождая место для "выпирающего" и "раздающегося" черепа. В возрасте 17 лет было два случая эпизодического подъема артериального давления до 150/90 мм рт. ст., которые прекращались без лечения в течение одного-двух дней.