Мануэль Кёне - Колени. Как у вас дела? Как ухаживать за одним из самых уязвимых суставов и не пропустить проблемы

Насколько сильно повреждена крестообразная связка и есть ли полный разрыв, определяют с помощью различных тестов на движения. Один из них – так называемый тест «выдвижного ящика». Пациент лежит на кушетке, колено согнуто под углом 90°, голень свободно болтается. Я обхватываю колено обеими руками, кладу указательные пальцы на подколенную ямку. Затем голень вытягивается вперед или назад. Если крестообразная связка цела, ничего особенного не происходит. Если передняя крестообразная связка разорвана, голень можно вытянуть вперед, как выдвижной ящик; если повреждена задняя крестообразная связка, голень вытягивается назад.

Тест Лахмана сравнивает оба колена для определения их различий. Пациент ложится на спину, испытываемое колено сгибается на 20–30°. И в этом случае доктор так же кладет указательные пальцы обеих рук на подколенную ямку и вытягивает бедро вперед, как в тесте с «выдвижным ящиком». Затем он делает то же самое с предположительно здоровым коленом. Сравнивая движение обоих колен, можно определить степень нестабильности поврежденного. Существует три степени тяжести:

положительная (+): разница сторон 3–5 миллиметров (небольшая нестабильность);

двойная положительная (++): разница сторон 6–10 миллиметров (умеренная нестабильность);

тройная положительная (+++): разница сторон > 10 миллиметров (сильная нестабильность).

Норма: расстояние 1–2 миллиметра до натяжения связки.

Клинический диагноз, поставленный на основании всех [13]тестов, при подозрении на повреждение крестообразной связки подтверждается МРТ.

Важным дополнением к тесту Лахмана является тест Макинтоша, который используется при подозрении на повреждение передней крестообразной связки, а также для проверки наличия дополнительных повреждений структур внешней капсульной связки колена. Эти связки особенно важны для устойчивости во время вращательных движений. В тесте Макинтоша пациент также лежит на спине на кушетке, врач одной рукой прижимает голень к колену и обеспечивает внутреннее вращение, одновременно сгибая колено другой рукой и вводя ногу в положение X; это также называется стресс-тестом вальгуса. При травме крестообразной связки врач чувствует, что скрученная головка большеберцовой кости отклоняется назад при сгибании на 20–40°, а в некоторых случаях это даже можно услышать. Все тесты проводятся аккуратно, и обычно они безболезненны. В случае острых травм и отека колена проводить тесты может быть неудобно, поэтому их иногда пропускают или проводят позже.

РАЗРЫВЫ ПЕРЕДНЕЙ КРЕСТООБРАЗНОЙ СВЯЗКИ НЕ ВСЕГДА ОПЕРИРУЮТ. ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ ЗАНИМАЕТСЯ СПОРТОМ, ОГРАНИЧИВАЮТСЯ КОНСЕРВАТИВНЫМ ЛЕЧЕНИЕМ.

Полные разрывы передней крестообразной связки обычно оперируют, если пациент очень хочет в дальнейшем заниматься спортом. У пожилых и (или) менее спортивных пациентов, которые не проводят свой отдых активно и ведут пассивный образ жизни, травма часто лечится консервативно. Хороший врач всегда в подробном разговоре с пациентом разъясняет плюсы и минусы операции. Помимо возраста, предыдущих повреждений и острых симптомов, важны представления пациента о повседневной жизни с травмированным коленом, субъективное восприятие ограничений, а также социальные факторы, такие как работа, дети или беременность. Например, если пациент только что приступил к новой работе и все еще находится на испытательном сроке, он может на данный момент отказаться от рекомендуемой операции и главным приоритетом сделать карьеру.

Операция на крестообразной связке проводится минимально инвазивным способом, как при лечении разрыва мениска. Однако эта процедура значительно сложнее и, следовательно, занимает больше времени. Срочная операция проводится только в очень редких случаях, когда возникают дополнительные повреждения мениска или хряща или характерные разрывы коллатеральных связок. Обычно нужно ждать несколько недель, пока не пройдет воспалительная реакция свежего разрыва связки. До тех пор травма лечится консервативно – с помощью противоотечных препаратов, физических упражнений и иногда коленного бандажа.

Поскольку крестообразную связку нельзя просто сшить, как мениск, необходим прочный ремонтный материал, который по свойствам максимально приближен к разорванной связке. Собственные сухожилия тела, такие как подколенное сухожилие и, согласно последним данным, особенно сухожилие четырехглавой мышцы бедра, хорошо зарекомендовали себя. Исследования показали, что при этом колено пациентов с дополнительным повреждением внутренней связки остается более стабильным в долгосрочной перспективе. Во время операции сначала удаляется сухожилие, просверливаются каналы в костях бедра и голени, затем трансплантат сухожилия втягивается и фиксируется титановыми дисками, винтами и тому подобным. В косметическом плане результаты на месте удаления сегодня очень радуют: все, что останется, – это шрам длиной три-четыре сантиметра, который будет постепенно исчезать. В настоящее время метод удаления сухожилия надколенника для замены разорванной крестообразной связки все менее популярен, поскольку многие пациенты жалуются на постоянную боль в месте удаления сухожилия. Исключение составляет профессиональный спорт. Это сухожилие продолжают использовать, особенно профессионалы футбола, так как его биомеханические свойства очень хороши при экстремальных нагрузках. В профессиональном спорте часто существуют свои правила, потому что здесь конечная цель – возможность вернуться на прежний спортивный уровень.

Помимо тяжелых спортивных происшествий, травма задней крестообразной связки часто случается при езде на мотоцикле, а также при так называемых «травмах приборной панели» в автомобиле, когда колено при аварии ударяется о приборную панель. Тогда вам своего рода повезло, потому что этот редкий вариант разрыва крестообразной связки обычно лечится с помощью консервативных терапевтических мер, когда в течение нескольких недель постоянно носят жесткий коленный бандаж со специальной опорой для голени. Но разрыв задней крестообразной связки – вещь небезобидная. Из-за него придется находиться на больничном не менее шести недель, не гулять и не иметь права водить машину. А также придется носить коленный бандаж без перерыва довольно долго, что неизбежно приводит к потере мышечной массы и некоторой жесткости коленного сустава. Впоследствии необходима интенсивная реабилитация. Если консервативная терапия оказалась безуспешна, можно прооперировать заднюю крестообразную связку по аналогичной методике, как и переднюю. Однако эта процедура сопряжена с большим риском, так как задняя крестообразная связка находится близко к кровеносным сосудам. Поэтому нужен очень опытный хирург.