Владимир Кованов - Призвание

Как ни странно, но выручила нас та самая, ставшая поговоркой, «пятая нога» собаки. Да, да! Мы решили «обогатить» совершенно здоровую собаку, не ослабленную предварительно ампутацией, наркозом и другими манипуляциями, конечностью другой собаки, ампутированной 3, 6, 9 и 24 часа назад.

Поздно вечером, приезжая в лабораторию, я заставал там всю группу научных сотрудников и студентов. Всю ночь в лаборатории светились окна. Работали напряженно, с большим увлечением. В день ставили по два, а то и по три эксперимента, а, надо сказать, опыты с ампутацией и последующей через сутки реплантацией конечности очень трудоемки и громоздки. После «подключения» животному пятой конечности наблюдение велось в течение суток, а иногда и больше. Непрерывно производили сравнение состава оттекающей от конечности венозной крови с притекающей к ней артериальной кровью. Одновременно проводили изучение изменений крови в организме животного, функции почек, сердечной системы, дыхания и многое другое. Исследование позволило обнаружить и установить определенные изменения, развивающиеся в организме животных после восстановления кровообращения в электролитном, белковом, водном обмене.

Выявленные данные позволили разработать обоснованное лечение таких животных в послеоперационном периоде и добиться выживания собак после реплантации конечности, обескровленной в течение 24 часов.

Первая часть исследований была закончена. Был определен комплекс изменений, наступающих после реплантации. Назвали его «синдром реплантации конечности». Однако по-прежнему оставался неясным вопрос о развитии шока в связи с поступлением в кровь каких-то особо губительных продуктов из ишемической конечности. Какова природа этого явления? Этот вопрос занимал меня еще с довоенных лет, когда я работал на кафедре у Бурденко. Теперь за разработку проблемы взялась Т. М. Оксман. В литературе не было единого мнения о природе ишемического шока. Одни авторы — отечественные и зарубежные — поддерживали мысль о накоплении различных токсинов в длительно обескровленном органе, другие оспаривали эту идею. Так, американские ученые Молт, Мел и другие считали, что гибель животного после реплантации наступает вследствие большой потери плазмы крови, нарушения кислотно-щелочного равновесия и т. п.

Татьяна Михайловна с головой ушла в эксперименты. Желая преодолеть опасность шока, применила гипотермию: животных во время операции охлаждали. Смертность от шока уменьшилась, но это еще не давало ключа к разгадке причины шока. И снова опыты… Неудачи длились до тех пор, пока не была использована уже упоминавшаяся модель с «пятой ногой». Отсеченную у пса лапу через три часа соединяли с кровеносными сосудами здоровой собаки. И вот вскоре яд, проникавший из подсаженной пятой лапы, вызывал шоковое состояние у здорового животного. Причем, чем больше проходило времени с момента отсечения лапы до ее подсадки здоровой собаке, тем тяжелее развивался шок.

Результаты опытов близко подводили к выводу о токсической природе шока. Но надо было получить токсин в чистом виде. А как это сделать? Обратились в один известный научно-исследовательский институт. Но там в ответ на просьбу помочь выделить токсин, ответили: «Для этого пришлось бы засадить за эксперименты весь институт. И уйдет на это лет двадцать…»

И тут помог Татьяне Михайловне случай — неожиданная встреча с товарищем по институту иммунологом Михаилом Далиным. Ему, опытному специалисту, сотруднику института вакцин и сывороток имени Мечникова, нередко приходится выделять и «опознавать» те или иные белковые вещества. Опыты хирургов увлекли иммунолога. Помимо всех своих плановых дел Далин стал «ловить» ишемический токсин в жидкости, которую прогоняют через сосуды отсеченной конечности собаки. Прошло полтора года в охоте за токсином. За это время М. Далин вместе с Т. Оксман разработали совершенно новые методики (за которые им позже было выдано авторское свидетельство). Опыт следовал за опытом. И вот наконец удача: токсин получен! Это вещество белковой природы с низким молекулярным весом. Будучи введено даже в небольшом количестве в кровь животного, приводит к моментальной его гибели.

Нам не только удалось выявить ишемический токсин, но мы уже учимся освобождать от него органы, приготовленные для пересадки. Теперь, зная, что в основе шока лежит сильнейший токсин, который появляется при длительном обескровливании органа, легче вести борьбу с этим грозным осложнением.

И все же многое еще предстоит выяснить: надо дознаться, какова химическая структура ишемического токсина, что за механизмы ведут к его образованию и накоплению в тканях. Так что главное — впереди.

Реплантация конечности — это длительная, трудоемкая, технически сложная операция, требующая большой скрупулезности в выполнении. Только в руках специалиста, хорошо владеющего техникой обработки и подготовки конечности к реплантации, техникой сосудистого шва, шва нервов, соединения костей, знающего, как вести послеоперационный период, операция реплантации конечности может быть успешной.

В своей практической работе хирурги постоянно восстанавливают различные сосудистые, костные и нервные повреждения конечностей.

Однако реплантация конечности имеет свои особенности. Они заключаются в том, что необходимо защитить раневую поверхность от инфекции, сохранить отделенную от организма конечность до тех пор, пока больной не попадет в хирургическое отделение и не станет возможным произвести ее реплантацию. После реплантации в конечности необходимо восстановить не только достаточный приток артериальной крови, но и необходимый венозный и лимфатический отток, правильно провести терапию всех возможных ранних и поздних послеоперационных осложнений, разумно осуществить функциональную разработку конечности.

В нашей научно-исследовательской лаборатории проводились такие эксперименты: у собак пересекались только лимфатические пути конечности. Магистральные кровеносные сосуды и седалищный нерв оставались нетронутыми. Сама конечность, естественно, тоже не отсекалась. Тем не менее послеоперационный отек конечности достигал почти таких же размеров, как при ее реплантации. Этот факт заставил нас заняться поисками путей к восстановлению нормального оттока лимфы в пересаженной конечности. До настоящего времени в хирургической практике не применялось восстановительных операций на лимфатической системе. Расчет был на самостоятельное восстановление лимфооттока. Проблема трансплантации органов заставила пересмотреть и эту сложившуюся традицию.

Предпринятые в лаборатории исследования показали, что наиболее надежным способом восстановления лимфооттока является стыкование лимфатических узлов трансплантата и хозяина. Лимфатические узлы — это как бы запруды на пути лимфатических «рек»: «русло» в этих местах шире, «берег» толще, плотнее, а «течение» тише, медленнее. Отсюда следуют технические преимущества соединения лимфатических путей именно в области узлов. Однако возможно также создание лимфо-венозных коммуникаций, что позволяет отводить лимфу из лимфатической системы в венозное русло практически на любом уровне.