Владимир Кованов - Призвание

При проведении операции реплантации конечности необходимо, разумеется, учитывать общее состояние больного, его возраст, здоровье, профессию и многое другое.

Больной должен быть тщательно осмотрен, чтобы не пропустить других, сопутствующих повреждений органов, так как, увлекшись мыслью о возможности реплантации ампутированной конечности, можно не заметить или не придать должного значения наличию повреждения других органов, при которых операция реплантации конечности противопоказана.

При решении вопроса о реплантации важно, какая конечность ампутирована, верхняя или нижняя, высота или уровень ампутации. Необходимо учесть также, является ли повреждение таким, что реплантация конечности даст функциональный результат лучший, чем последующее протезирование.

Наиболее существенным моментом является срок ишемии конечности, который должен быть как можно короче. Нашими исследованиями установлено, что шесть часов хранения конечности при комнатной температуре являются пределом обратимых изменений в ампутированной конечности. Однако допустимое время ишемии можно продлить охлаждением ампутированной конечности.

В настоящее время еще трудно определить все показания и противопоказания к операции реплантации конечности. Все перечисленные, а также многие другие соображения должны быть тщательно взвешены хирургом перед тем, как решить вопрос о реплантации.

В начале своего развития восстановительная хирургия шла по пути использования собственных тканей организма (аутотрансплантация), так как было замечено, что пересадка тканей от одного организма другому (гомотрансплантация) не дает успеха. Но все же попытки пересадить ткань или орган от одного человека другому или от животного — человеку (гетеротрансплантация), возможно, предпринимались еще в глубокой древности, и об этом мы узнаем в отраженном виде — из дошедших до нас сказаний и легенд.

Вспомните, какие причудливые образы содержат древние мифы о химерах, кентаврах, русалках, тела которых будто бы состояли из разных частей животных и человека. Известно и сказание о Дедале. Он «прирастил» себе крылья птицы, улетел из тюрьмы, расположенной на отдаленном острове, и благополучно достиг родной земли.

В Индии пересаживать кожу пытались еще несколько тысячелетий назад. Индийские врачи уже тогда знали, что собственная (ауто-) кожа человека приживляется хорошо. Источники утверждают, что делались и довольно трудные операции. Прежде чем сделать пересадку, кожный лоскут донора «отбивали» до тех пор, пока он равномерно вздувался. Затем для лучшего «прилипания» использовали особый состав, рецепт которого держался в строгом секрете и, к сожалению, до нас не дошел.

Способность приживления собственной кожи охотно использовали для рекламы знахари и торгаши. По сообщению итальянского физиолога Баронио, в 1804 году некая дама, расхваливая свои мази, отрезала на глазах у изумленных людей лоскут собственной кожи и тут же прикрепляла его с помощью снадобий на старое место. На следующий день она демонстрировала публике, как хорошо прижился вчерашний лоскут.

Однако еще в древности люди столкнулись с конфликтом между реципиентом — организмом нового хозяина — и трансплантатом, то есть пересаженной ему тканью или органом. Причем конфликт этот почти всегда заканчивался гибелью трансплантата.

Известный итальянский хирург и анатом XVI века Гаспар Таглиакоцци писал:

«Характер индивидуума полностью разубеждает нас в том, что возможно проведение пересадок между людьми, потому что власть и сила индивидуальности безграничны. Если кто-то полагает, что он способен увеличить красоту свою за счет другого и, более того, способен успешно пользоваться пересаженным органом, то нужно считать такого человека плохо разбирающимся в естествознании».

Видимо, сам Таглиакоцци предпринимал попытки осуществлять пересадку, но безуспешно.

В начале этого века были сделаны первые шаги и в области еще одного вида пересадок — переливания крови. При этом, как уже говорилось, было выявлено содержание в эритроцитах крови антигенов, а в сыворотке крови — противоэритроцитарных антител. Для успешного переливания крови оказался необходимым подбор подходящей группы для совместимости, совпадение антигенов донора с антигенами реципиента.

Конфликт, разыгрывающийся при гомотрансплантации других тканей, так же как и при переливании крови, обусловлен различием их антигенного строения.

В настоящее время известно более 30 антигенов эритроцитов человека. Причем комбинации этих антигенов у разных людей совершенно не одинаковы. Почему? Генетика установила, что антигены эритроцитов человека являются неизменяемыми и формируются еще в эмбриональный период развития, не меняясь на протяжении всей жизни. Структура же их наследуется от родителей. Однако комбинация антигенов у каждого организма своя, специфическая. Если у родителей имеется антиген A и антиген B, то у детей этих родителей будет различная комбинация этих антигенов. Так, один ребенок может унаследовать только A-антигены, другой — только B-антигены, а третий — A и B вместе. К тому же общее число антигенов в каждом организме очень велико, ведь мы упоминали только эритроцитарные антигены. Поэтому нетрудно себе представить, какое количество комбинаций может быть в различных антигенных группах у различных людей.

Таким образом, с одной стороны, имеется неизменность антигенов (их структуры), а с другой — бесчисленная вариабильность их комбинаций.

В чем смысл такой вариабильности комбинаций антигенов? Оказывается, благодаря этому возникает сугубо индивидуальный набор антигенов, с которыми «мирятся» оборонительные, защитные органы каждого индивидуума. Это представляет одну из форм проявления так называемого тканевого барьера.

Возникает вопрос: возможно ли обойти его и заставить организм принять чужеродный орган или ткань? Оказывается, ответить на этот вопрос можно только после досконального изучения трех важных проблем:

1) выделения и изучения трансплантационных антигенов, их химической структуры и локализации в клетке;

2) выяснения возможности определенного изменения этих антигенов;

3) искусственного влияния на защитную реакцию организма, направленную против введенных с пересаженным органом трансплантационных антигенов (организм великолепно и чрезвычайно оперативно распознает чуждые вещества, что и представляет «силу и власть индивидуальности»).

Вот три «кита», поддерживающие непробиваемость тканевого барьера, который, по остроумному выражению видного французского иммуногематолога Доссэ, «создан для того, чтобы противостоять мирному союзу предприимчивых хирургов, задавшихся целью изменить организм хозяина».