Владимир Кованов - Призвание

Помнится, в начале 1965 года мы решили продемонстрировать на заседании Московского хирургического общества одну из собак через три месяца после трансплантации. Это был первый в СССР случай столь длительной функции пересаженного органа. Хотелось скорее познакомить хирургов с новым препаратом — азатиоприном, чтобы внедрить его в практику. Но, увы, за три дня до демонстрации животное погибло от случайного осложнения, не имевшего никакого отношения к пересадке. Пришлось ограничиться показом графиков и короткого кинофильма. Марина Владимировна Биленко плакала от огорчения. Но что поделать? Такова участь экспериментатора. Пришлось начинать опыты сначала!

Поиски менее токсичных препаратов для преодоления тканевого барьера продолжались. Таким агентом оказался не химический, а биологический препарат — антилимфоцитарная сыворотка. Исследования показали, что сыворотка, вводимая собакам в виде единственного лечебного средства за 3—14 дней до пересадки почки и ежедневно после нее, лишь умеренно задерживает срок отторжения пересаженного органа. Использование сыворотки, меченой светящимся препаратом (флюоресцеином), и исследование ее взаимодействие: с разными видами лимфоцитов организма позволили определить причину такой неполноты эффекта. Оказалось, что антилимфоцитарная сыворотка обладает избирательным действием на разные виды лимфоидных клеток и обволакивает, а затем и губит не все лимфоциты, а в основном клетки, находящиеся в крови, в то время как клетки лимфатических узлов и костного мозга продолжают активно размножаться и вести борьбу с трансплантатом.

Введение животным дополнительно к антилимфоцитарной сыворотке сниженных вдвое и потому менее токсичных доз азатиоприна и преднизолона, обладающих действием и на лимфатические узлы, значительно улучшило результаты: у большинства собак пересаженная почка сохраняла функцию свыше 1—1,5 месяца, а в отдельных случаях — свыше 9 месяцев.

Достигнуто главное: животное оказалось способным переносить длительное введение препарата, который предотвращает отторжение органа.

Ясно и другое: для успеха трансплантации большое значение имеет подбор донора. Помимо совместимости по антигенам эритроцитарных групп большую роль играет совпадение по антигенам белых кровяных телец. Ученый Доссэ различает в лейкоцитах человека 14 видов антигенов, которые необходимо учитывать при пересадках; по этим антигенам между донором и реципиентом не должно быть различий.

Подбору донора, в наименьшей степени отличающегося от реципиента, помогает особая лимфоцитарная кожная проба, предложенная Брентом и Медаваром. Предполагаемому донору внутрикожно вводят лимфоциты больного. Разыгрывается ответная реакция — кожа краснеет, возникает отек. Чем резче она выражена, тем больше и степень несовместимости.

В тех же целях используют и пересадку небольших кожных лоскутов от нескольких предполагаемых доноров человеку, которому предварительно ввели лимфоциты больного. Трансплантат того донора, который имеет с тканями больного наименьшее сходство, отторгается быстрее.

Существует и другой метод — совместное выращивание лимфоцитов больного и донора на искусственных питательных средах, в присутствии специального стимулятора — фитогемагглютинина. Лимфоциты при этом превращаются в крупные иммуноактивные клетки: чем их больше, тем менее совместима исследуемая пара.

Используя новые методы иммунодепрессивной терапии и тщательно подбирая донора, наиболее близкого в антигенном отношении к реципиенту, в клинике достигают значительных успехов при пересадке почки от родственников больного и даже от посторонних людей. Выписываясь из клиники, больные продолжают свой обычный образ жизни и лишь время от времени подвергаются обследованию для правильной дозировки и своевременного постепенного снижения иммунодепрессивных препаратов.

Успешную пересадку почки от живого донора впервые в нашей стране осуществил в 1965 году действительный член Академии наук СССР, профессор Б. В. Петровский. Вслед за тем в Институте экспериментальной и клинической хирургии, которым он руководит, было произведено еще несколько десятков трансплантаций почки.

Больных, нуждающихся в замене больного органа здоровым, очень много. Вот почему так остро стоит вопрос: где брать материал для трансплантации?

Использование органов от трупов затрудняется большой чувствительностью почки, печени, сердца к кислородному голоданию: они гибнут при более или менее длительном перерыве кровообращения. Поневоле приходится максимально сокращать эти сроки, совершенствовать методы консервации трансплантата на все время, которое хирургам необходимо для подготовки больного.

Исследования показали, что почка для пересадки может быть использована максимум через 1—1,5 часа после смерти донора. Если ее охладить до плюс 2—4 градусов, этот срок продлевается до 3—12 часов. При более длительной консервации почки (в течение 18—24 часов) функция трансплантата восстанавливается лишь спустя 2—4 недели после операции. Экспериментаторы пробовали помещать почку на 24 часа в барокамеру, где поддерживалась низкая температура, а давление превышало атмосферное в 4—7 раз. В этих условиях почка возобновляла работу в более ранние сроки, однако сразу после операции ее функция все же оставалась ослабленной.

По-видимому, даже для того крайне низкого — «редуцированного» — обмена веществ, который идет в охлажденном органе при длительных сроках консервации, необходима дополнительная доставка питательных веществ и кислорода, а также выведение отработанных продуктов. Это можно осуществить, применяя периодическое введение в орган перфузата, близкого по составу к плазме крови. Такие перфузионные методы консервации почки интенсивно разрабатываются в настоящее время в Институте экспериментальной и клинической хирургии, а также в нашей лаборатории.

Быстрота восстановления удовлетворительной функции органа имеет большое значение. Ведь пока почка «молчит», приходится использовать аппарат «искусственная почка». Это создает дополнительные трудности.

Некоторые ученые пытаются применить для консервации более низкие — отрицательные температуры, вызывающие в тканях почти полную остановку обменных процессов и, следовательно, создающие возможности неограниченно долгого хранения тканей. «Надо создать специальные холодильники — «банки» запасных органов, аналогичные уже существующим «банкам тканей»», — говорят они. Однако при низких температурах вода, составляющая большую часть любого органа, превращается в кристаллы льда, которые повреждают живую ткань. Чтобы не образовывались кристаллы, нужны специальные защитные вещества, которые сами по себе очень токсичны. Надо искать и испытывать новые. Преодоление «температурного барьера» ждет будущих исследователей.