Владимир Кованов - Призвание

Придет время, и мы лучше, глубже познаем самые тонкие механизмы жизни сердечной ткани и найдем способы растягивать процесс ее умирания на дни, а может быть, и на недели после смерти больного.

Наука давно бьется над тем, чтобы найти пути к восстановлению работы сердца после его остановки.

Работы А. А. Кулябко, С. В. Андреева, С. А. Чечулина и других показали: добиться этого можно. Сердце, изъятое из организма животного даже через час после его смерти, пригодно для трансплантации. Видимо, сердце человека можно оживить, нужно только найти для этого наиболее верные пути. И тогда необозримо расширятся возможности для пересадки органов, а проблема донора перестанет быть ахиллесовой пятой трансплантации.

Надежды экспериментаторов поддерживает то обстоятельство, что сердца, взятые от трупов людей, погибших от сепсиса, рака, гипертонической болезни, дизентерии, дифтерии, скарлатины, некоторое время сохраняют жизнеспособность. С. В. Андреев добился частичного возобновления сокращений у 222 из 397 человеческих сердец, а у 28 — полного восстановления. При этом доказано, что сердца молодых людей лучше восстанавливают свое биение, чем взрослых и старых. Повторяю, надежды есть, надо работать, искать, пробовать!

Методы сохранения сердца донора, применяемые сегодня при операциях пересадки сердца, неодинаковы. Так, например, Н. Шамуэй охлаждает изъятое сердце в физиологическом растворе, К. Барнард, П. Гронден поддерживают жизнеспособность сердца коронарной перфузией, а Д. Кули не прибегает к подобным средствам. Сложнее представляется проблема длительного сохранения сердца, когда требуется много времени (несколько часов и даже суток) для доставки его в лечебное учреждение или в силу непредвиденной задержки операции у реципиента.

Советские ученые Г. Фальковский и А. Покровский исследовали несколько способов сохранения трансплантата сердца до момента его пересадки. В одних случаях они в течение 15—65 минут охлаждали трансплантат. В других — прибегали к общему искусственному кровообращению с умеренной гипотермией, в третьих — изымали сердце под защитой общей гипотермии, а в последующем накачивали в него обогащенную кислородом кровь. Этот последний вариант кажется наиболее перспективным. Однако работу мы не считаем законченной. Предстоят новые попытки консервировать трансплантат при повышенном давлении кислорода в барокамере, сохранять его в жидких питательных средах при низкой температуре, испытать разные методы и режимы перфузии и т. д.

Еще один вопрос требует пристального к себе внимания — о реиннервации [31] Реиннервация — восстановление нервных связей. сердца. Дело в том, что в ткани или органе, потерявших обычные нервные связи с организмом, непременно происходят типичные и весьма сложные обменные и структурные изменения. Разрушение нервных связей (деиннервация) сопровождается резкими расстройствами белкового, углеводного, электролитного, гормонального обмена. Поэтому необходимо научиться быстро восстанавливать нервные связи. Возможно ли такое в принципе? Возможно. Это показывают работы С. В. Андреева, В. Д. Дедовой, Т. И. Черкасовой. Но нужны еще серьезные исследования, которые выявят реальные методы ускорения реиннервации пересаженного сердца.

В этом отношении интересны предложения профессора нашей лаборатории И. Д. Кирпатовского. Учитывая, что при пересадке органов приходится иметь дело с очень мелкими и многочисленными нервными веточками, он отказался от общепринятой идеи наложения швов непосредственно на нервы, а предложил выкраивать и сшивать лоскуты, на которых находится эта сеть нервных волокон. Эта методика технически проста и может быть осуществлена при пересадке любого органа, независимо от «калибра» нервных ветвей, осуществляющих его иннервацию.

Целесообразность использования нового метода в клинической практике покажет будущее. Когда хирурги будут располагать достаточным количеством наблюдений за длительно функционирующими трансплантатами (2—3 года), этот вопрос станет значительно яснее. Как известно, срок жизни, скажем, почечного трансплантата в большинстве случаев ограничен… Считается, что виной всему тканевый барьер, несовершенство иммунодепрессивной терапии и так называемое хроническое отторжение. Но досконально этот вопрос еще не изучен. Мы полагаем, что быстрое «старение» трансплантата, развитие в нем склеротических явлений могут зависеть не только от иммунологического гнета в чужом организме, но и от деиннервации, что хирургическое восстановление нервных связей могло бы эти изменения предотвратить или по крайней мере уменьшить. Правильны ли наши предложения? Это покажут дальнейшие наблюдения за оперированными животными.

Наконец, мы не располагаем сегодня убедительными тестами, которые бы с абсолютной точностью определили: сколько может функционировать трансплантат в данных условиях? Как влияет на него иммунодепрессивная терапия? Какова степень изношенности донорского сердца и тканей самого реципиента?

Функциональная способность пересаживаемого сердца ныне поддается определению. Пока, правда, путем опытной оценки, но достаточно приближенно к истине. Не сомневаюсь, что инженеры, физиологи, кибернетики в творческом содружестве создадут контрольные аппараты, которые будут давать прогноз с математической точностью.

Гораздо сложнее предугадать, как поведет себя пересаженное сердце на новом месте, в новых условиях. Только для недостаточно осведомленных людей сенсацией прозвучало выступление в английском журнале «Лэнсет» патологоанатома кейптаунской больницы Хроте-Схюр доктора Томпсона. Он установил, что за 19 с половиной месяцев новое, молодое и совершенно здоровое сердце, пересаженное Блайбергу, претерпело от «сотрудничества» с больным организмом такие сильные изменения, каких Томпсон, по его словам, «не видел ни при одном из вскрытий за всю свою сорокалетнюю практику». Увы, несмотря на могущество современной медицинской техники, хирург не может достаточно точно учесть потенциальные возможности и степень «сопротивляемости» всех жизненно важных органов и систем реципиента — его легких, печени, почек, сосудов и др. И в данном случае речь не о реакции отторжения, а о том окружении, в котором с первых же минут должен начать перекачивать кровь новый «насос».

Так, например, произошло у нас в случае с первой пересадкой сердца молодой женщине, которую оперировал известный хирург профессор А. А. Вишневский. Больная прожила с новым сердцем 33 часа. На операции выяснилось помимо крайне тяжелого состояния сердца, которое подлежало замене, еще не менее серьезные изменения со стороны сосудистой системы легких. Позднее выявились патолого-анатомические изменения в ряде других органов.