Владимир Шилов - Полный справочник санитарного врача

Вопросы трудоспособности решаются с учетом степени выраженности заболевания, частоты рецидивов, эффекта от проводимого лечения, сохранности функции, возможности рационального трудоустройства. В случае стойкого снижения трудоспособности больных направляют на экспертизу.

Показания для направления больных с вертеброневрологическими синдромами на медицинскую экспертизу.

1. Частые и длительные обострения корешковых либо рефлекторных синдромов при недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.

2. Неблагоприятное течение заболевания, повторные обострения при невозможности продолжать работу в основной профессии из-за неблагоприятных факторов, которые не могут быть устранены по заключению КЭК, а также если рекомендуемое трудоустройство приводит к снижению квалификации и заработка.

3. Длительная временная нетрудоспособность в связи с вертеброгенным синдромом «плечо – кисть» при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.

4. Выраженные вестибулярные нарушения, астенический синдром, цефалгии при частых обострениях заднего шейного симпатического синдрома, при наличии противопоказанных факторов в выполняемой работе и невозможности рационального трудоустройства.

5. Стойкий выраженный болевой синдром, двигательные нарушения после радикуломиелоишемии или дискогенной компрессии конского хвоста.

6. Операция удаления грыжи межпозвоночного диска при неблагоприятном или сомнительном прогнозе.

Профессиональные дискинезии (координаторные неврозы)встречаются среди профессий, работа которых требует быстрых движений, точной координации, нервно-эмоционального напряжения (у музыкантов, телеграфистов, машинисток).

Патогенез

Нарушение координированной рефлекторной деятельности двигательного анализатора.

Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям. Наиболее частые формы: писчий спазм, дискинезия руки музыканта; у лиц, играющих на духовых инструментах, может развиться дискинезия губ. Характерным является избирательное поражение функции рабочей руки: нарушается профессиональный навык (письмо, игра на музыкальном инструменте); но другие функции остаются сохранными.

Развивается дискинезия медленно, вначале беспокоит ощущение усталости в руке, слабость, дрожание или неловкость. Затем во время игры (письма) в отдельных пальцах появляется слабость (паретическая форма дискинезии) или судорожное сокращение (судорожная форма). Попытка приспособиться, изменить положение руки (пальцев) лишь усугубляет дефект. Нередко дискинезия сочетается с миозитами, явлениями невростении.

Диагноз ставят с учетом характерных расстройств координации движения, учитывают характер выполняемой работы. Дифференцировать следует от истерических парезов (или судороги) руки, дискинезии органического характера (при торсионной дистонии, дрожательном параличе, гепатолентикулярной дегенерации). Дискинезия может быть симптомом остеохондроза шейного отдела позвоночника, туберкулеза шейных позвонков, кранивертебральной опухоли.

Лечение проводят при условии временного (на 2 месяца) перерыва занятия профессией с одновременным лечением невротических расстройств. Показаны массаж, ЛФК, акупунктура; устранение триггерных зон, электросон, психотерапия, аутотренинг.

Профессиональный прогноз неблагоприятный. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий (музыкантам-исполнителям рекомендуется преподавательская работа, при необходимости длительного письма – обучение компьютерной технологии и т. д.).

Профилактика дискинезии предусматривает общегигиенические меры (соблюдение режима труда и отдыха), своевременное лечение невротических расстройств, оздоровительные мероприятия.

Профессиональные полиневропатии (вегетативные, вегетативно-сенсорные) – распространенная группа заболеваний, встречающихся при воздействии вибрации, интоксикациях свинцом, сероуглеродом, мышьяком, функциональном перегруживании рук (микротравматизации, давлении), охлаждении – местном и общем (у рыбаков, рыбообработчиков, рабочих мясокомбинатов и холодильников, лесорубов, сплавщиков леса).

Под термином «периферическая невропатия» понимают поражение аксонов и/или миелиновой оболочки периферических нервов.

Патогенез

Поражение вегетативных и чувствительных (реже – двигательных) волокон периферических нервов, иногда корешков; нарушение микроциркуляции и метаболизма тканей вследствие хронического воздействия неблагоприятных производственных факторов. В настоящее время периферические невропатии принято делить на два основных типа: демиелинизирующие невропатии и аксонопатии.

Демиелинизирующие невропатии характеризуются преимущественным поражением миелиновой оболочки, следствием чего становится снижение скорости проведения возбуждения по нервам.

Аксонопатии – невропатии, характеризующиеся преимущественным страданием аксона. Аксонопатия возникает при травме, компрессии, растяжении нерва, при токсических воздействиях и метаболических нарушениях.

Двигательные расстройства в случае повреждения аксона двигательного нерва более выражены, чем в случае поражения только миелиновой оболочки. Однако многие невропатии сопровождаются поражением как аксона, так и миелиновой оболочки нерва, либо одновременным, либо стайным (по мере прогрессирования заболевания).

Наиболее частой формой поражений периферических нервов являются туннельные невропатии, составляя около 30–40 % от всех заболеваний периферической нервной системы. Туннельная невропатия – это локальное поражение нервного ствола, обусловленное его компрессией и ишемией в анатомических каналах (туннеля) или возникшее вследствие внешнего механического воздействия (И. Б. Лейкин, 1998).

Предрасполагающие к развитию туннельных невропатий факторы включают генетически обусловленную узость естественных вместилищ нерва, приобретенную узость этих вместилищ вследствие отеков и гиперплазии соединительной ткани при различных заболеваниях, длительное перенапряжение мышечно-связочного аппарата у лиц определенных профессий и др.

Туннельные поражения нервов проявляются в первую очередь болью, чувствительными и вегетативными расстройствами. Двигательные нарушения развиваются лишь у одной трети больных и заключаются, как правило, в снижении мышечной силы, гипертрофии мышц, развитии контрактур.

Жалобы на тупые боли и парестезии в руках (при общем охлаждении – ив ногах), «зябкость» конечностей. В выраженных случаях полиневропатий нарастают боли и слабость в конечностях, присоединяются гипотрофии (атрофии) мелких мышц, снижаются сила и функция конечности. Прогрессирует отечность кистей, формируется контрактура пальцев. Присоединяются стойкие болевые, нередко корешковые синдромы. Нарастает расстройство чувствительности. Значительно снижается интенсивность пульсового кровенаполнения, замедляется тканевой кровоток; выявляются аневризмы и запустения капилляров.