Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Еще одна сложность в том, что само заболевание у детей в большинстве случаев протекает бессимптомно или со слабой симптоматикой. По этой причине дети гораздо реже попадают в сферу внимания медиков, которые проводят обязательные тесты. Родители, даже тревожные, тоже не торопятся вести отпрысков в лабораторию — ведь ребенка ничего не беспокоит. И если детям в итоге все же делают ПЦР-тест на коронавирус, результат часто оказывается отрицательным, даже если на самом деле сын или дочь подхватили инфекцию. Как мы обсуждали в главе «Что коронавирус делает с нами», SARS-CoV-2 активно размножается в верхних дыхательных путях только на ранних стадиях болезни. Затем он спускается ниже (или уничтожается иммунной системой), и выявить его в образце, взятом из глотки, невозможно. А так как дети из-за смазанной симптоматики оказываются в поликлинике существенно позже взрослых, ПЦР-диагностика уже не может поймать вирус. И хотя относительно большое количество данных указывают, что в кале или слюне РНК вируса сохраняется гораздо дольше, большинство ПЦР-тестов по-прежнему оперируют мазками из глотки.

Все эти факторы приводят к тому, что дети радикально недопредставлены в когорте тех, у кого подтверждается коронавирусная инфекция. Узнать, сколько из них на самом деле заразились SARS-CoV-2, можно будет, только если проводить регулярные «ковровые» тесты — причем это касается как анализов на присутствие вируса в организме прямо сейчас, так и серологии. В конце лета, когда писалась эта глава, было сложно уверенно предсказать, что произойдет, когда в августе и сентябре откроются детские сады, школы и институты. Можно было сделать разве что educated guesses . Авторы большинства исследований, оперирующих эпидемиологическими данными и результатами тестирований, пришли к выводу, что дети примерно вполовину меньше подвержены заражению коронавирусом, чем взрослые [215] F.-C. Zhu et al. , «Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial», Lancet , vol. 395, no. 10240, pp. 1845–1854, Jun. 2020. , [216] R. M. Viner et al., «Susceptibility to SARS-CoV-2 Infection Among Children and Adolescents Compared With Adults: A Systematic Review and Meta-analysis.,» JAMA Pediatr., Sep. 2020. , [217] I. Dattner et al. , «The role of children in the spread of COVID-19: Using household data from Bnei Brak, Israel, to estimate the relative susceptibility and infectivity of children», medRxiv , p. 2020.06.03.20121145, Jan. 2020. . Но при этом они гораздо больше контактируют друг с другом. Модели, построенные с учетом таких данных, предсказывают, что эти два фактора компенсируют друг друга и открытие школ не приведет к заметному росту числа инфицированных [218] F.-C. Zhu et al. , «Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial», Lancet , vol. 395, no. 10240, pp. 1845–1854, Jun. 2020. . Однако авторы статей добросовестно отмечают, что полной уверенности в достоверности прогнозов у них нет — как раз из-за описанных выше причин.

Редкое наглядное доказательство того, что COVID-19 вовсе не уникальное недетское респираторное заболевание, в августе пришло из американского штата Джорджия, где был организован летний лагерь для детей [219] C. M. Szablewski et al. , «SARS-CoV-2 Transmission and Infection Among Attendees of an Overnight Camp — Georgia, June 2020», MMWR. Morb. Mortal. Wkly. Rep. , vol. 69, no. 31, pp. 1023–1025, Aug. 2020. . Несмотря на чудовищные к тому моменту (заезд был 17 июня) цифры прироста новых случаев в США, меры предосторожности были, мягко говоря, очень либеральными. Дети и преподаватели должны были представить отрицательный тест на COVID-19, сделанный не позже чем за 12(!) дней до заезда, а в самом лагере никто не носил маски и не открывал окна во время мероприятий в классах. 23-го числа у одного из сотрудников (подростка) поднялась температура, тест выявил коронавирус. На следующий день детей начали отправлять домой, но окончательно лагерь закрылся только 27 июня.

Департамент общественного здоровья Джорджии начал расследование, в рамках которого тесты на SARS-CoV-2 сдали 58 % тех, кто был в лагере. Коронавирус подтвердился у 76 % из них. Частота поражения ( attack rate по-английски) — процент людей, подхвативших вирус в лагере, по отношению к общему числу участников — составила 44 %. Для детей от 6 до 11 лет он был еще выше — 50 %, для старших школьников (11–17 лет) совпадал с общим, для молодых взрослых (18–21 год) равнялся 33 %. Для взрослых сотрудников лагеря частота поражения составила 56 %, и в целом она была тем выше, чем больше времени человек провел в лагере.

Хотя абсолютное большинство детей переносят COVID-19 в легкой форме, а то и вовсе не замечают, что в них поселился вирус, у некоторых из подхвативших новый коронавирус развивается опасное осложнение, напоминающее так называемый синдром Кавасаки. Этим термином обозначают специфический тип васкулита, то есть воспаления сосудов, возникающий у детей младше пяти лет. Симптомы включают высокую температуру, сыпь, увеличение лимфатических узлов, покраснение ладоней и стоп, а также очень характерный ярко-малиновый («клубничный») язык. Без лечения у 15–25 % детей могут развиться аневризмы (патологические расширения) коронарных артерий [220] «Första resultaten om antikroppar efter genomgången covid-19 hos blodgivare», Folkh ä lsomyndighetens , 16-Jun-2020. и тромбы [221] Лыскина Г. А., Бокерия О. Л., Сатюкова А. С., Ширинская О. Г., Леонтьева А. А. и Гагарина Н. В. Поражение коронарных артерий у детей с синдромом Кавасаки в Москве по данным 10-летнего наблюдения. XX Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 2014. , около 1 % умирают — главным образом от инфаркта миокарда. Причины синдрома Кавасаки не ясны — одна из гипотез, например, связывает его с гиперактивацией иммунной системы в ответ на какой-то раздражитель. Возможно, к такой аутоиммунной реакции имеется генетическая предрасположенность.

Сообщения, что у детей в регионах, где эпидемия COVID-19 вышла из-под контроля, регистрируют кавасакиподобную патологию, появились еще в начале весны, но, пока дело ограничивалось отдельными кейсами, говорить о чем-либо было рано. К осени 2020 года статистики все еще мало (это крайне редкое осложнение), но тем не менее очевидно, что оно участилось и связано именно с коронавирусом. Например, в Бергамо, где имела место ковид-катастрофа, с 18 февраля по 20 апреля госпитализировали 10 детей с симптомами, очень напоминающими синдром Кавасаки. Если экстраполировать эту цифру, то она окажется в 30 раз больше, чем за предыдущие пять лет. В педиатрическое отделение университетского госпиталя в Париже с 27 апреля по 7 мая 2020 года поступило одиннадцать детей с кавасакиподобным васкулитом — в 2018 и 2019 годах за две недели в среднем регистрировали одного ребенка с подобной патологией [222] J. Toubiana et al. , «Outbreak of Kawasaki disease in children during COVID-19 pandemic: a prospective observational study in Paris, France», medRxiv , p. 2020.05.10.20097394, Jan. 2020. .

Так как детей, у которых развивается осложнение, очень мало, однозначного понимания его природы нет. Но похоже, что это не классический синдром Кавасаки. Во-первых, выше средний возраст детей: 7,5 против 5 лет. Во-вторых, у заболевших после заражения коронавирусом были ярко выражены кишечные симптомы — при обычном синдроме Кавасаки их не наблюдается. Наконец, профиль провоспалительных цитокинов у пациентов с новой патологией отличался от больных классическим Кавасаки-синдромом [223] C. Rosat Consiglio et al. , «The Immunology of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children with COVID-19», medRxiv , p. 2020.07.08.20148353, Jan. 2020. . Это может означать, что им, возможно, помогают лекарства, отличные от тех, что используются в стандартном протоколе лечения синдрома Кавасаки. Впрочем, имеющаяся схема терапии — внутривенное вливание различных человеческих иммуноглобулинов и большие дозы аспирина — тоже работает, так что при своевременном вмешательстве это осложнение удается купировать.