Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Людям, далеким от медицины, и многим СМИ все эти тонкости кажутся неважными, и они радостно перепощивают новости «Ученые обнаружили новое перспективное вещество для терапии COVID-19», сопровождая их комментариями в духе «Теперь мы наконец-то победим коронавирус». В реальности между обнаружением интересной молекулы и появлением лекарства годы и годы работы с очень призрачными шансами на успех. Ученые об этом прекрасно осведомлены, и как раз поэтому большинство групп, решивших временно отложить текущие проекты и заняться поиском лекарства от COVID-19, начали экстренно проверять уже существующие лекарства от других болезней — от ВИЧ до малярии. Несмотря на все приведенные выше соображения о рациональности такой стратегии, это все равно поиск под фонарем — и именно по этой причине большинство проверок ожидаемо закончились ничем.

Основная часть таких неудачных попыток известна только специалистам и людям, которые прицельно следят за результатами клинических испытаний. Но некоторые работы стали достоянием общественности благодаря тому, что у их авторов оказался незаурядный талант к самопрезентации. Самый громкий пример — история с исследованием гидроксихлорохина, древнего препарата для лечения малярии. Он был разработан, чтобы уничтожать не вирусы, а одноклеточных малярийных плазмодиев, живущих в эритроцитах. Но исследователи предположили, что у гидроксихлорохина может быть и противовирусный эффект за счет того, что это вещество нарушает ионный баланс клеток. Концентрация ионов очень важна для биологических систем: когда она неоптимальна, вирусы не могут размножаться. Другая версия — гидроксихлорохин нарушает созревание мембранных пузырьков, в которых собираются вирусные частицы (см. главу «Как устроен коронавирус»).

Главным идеологом применения этого вещества в коронавирусной терапии был французский врач Дидье Рауль {37} 37 Хотя еще до Раута использовать хлорохины для лечения коронавирусной инфекции предложили китайские [231] и итальянские [232] исследователи, глобальный пиар этому веществу обеспечил именно французский ученый. (или Раут, как чаще произносят его фамилию), глава Института инфекционных и тропических заболеваний в Марселе. Это довольно эксцентричный ученый, известный своим темпераментом, а также заявлениями, что изменения климата не существует. Безусловно, ни то ни другое не может служить критерием для оценки работ Раута на противоковидном фронте — тем более, у него есть вполне себе «мейнстримовые» вирусологические работы, но понимать бэкграунд всегда немаловажно. Культуролог Маршалл Маклюэн, исследовавший, как средства коммуникации влияют на общество, еще в 1964 году вывел знаменитую формулу: The medium is the message , то есть «Средство <���передачи сообщения> само является сообщением». Другими словами, первичную оценку, насколько стоит доверять той или иной информации, можно сделать еще до того, как вы с ней ознакомитесь, внимательно посмотрев, в каком источнике эта информация появилась. Скажем, достоверность научной новости, опубликованной в «желтой прессе» — или тем более в безвестном чате в WhatsApp, — по определению гораздо ниже сообщения в журнале Nature . Дидье Раут известен псевдонаучными высказываниями, а в опубликованных им работах находили признаки подлога [233] C. Mary, «Sound and Fury in the Microbiology Lab», Science, vol. 335, no. 6072, pp. 1033–1035, Mar. 2012. . То есть он является, мягко говоря, не самым надежным источником, а тиражируемые им сообщения требуют дополнительной проверки. Попробуем ее провести — не столько из-за гидроксихлорохина (сегодня получено множество доказательств, что он бесполезен против коронавируса, а ВОЗ официально исключила его из списка веществ, которые могут рассматриваться как потенциальные лекарства от COVID-19 [234] «WHO discontinues hydroxychloroquine and lopinavir/ritonavir treatment arms for COVID-19», WHO , 04-Jul-2020. ), сколько для того, чтобы получить представление о критериях, по которым можно самостоятельно оценивать исследования, особенно громкие. В эпоху COVID-19, когда все так ждут обнадеживающих новостей, это умение особенно важно.

В марте 2020 года Раут и его группа опубликовали небольшое предварительное исследование, в котором проанализировали состояние 20 больных коронавирусной инфекцией [235] P. Gautret et al. , «Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial», Int. J. Antimicrob. Agents , p. 105949, Mar. 2020. . Слишком маленькая выборка для того, чтобы утверждать что-либо, но пускай это был пробный шаг. В многочисленных интервью Раут заявлял, что очевидный успех исследования доказывает: нужно срочно переходить к масштабным клиническим испытаниям гидроксихлорохина. Однако внимательный анализ статьи показывает, что в работе огромное количество методических нарушений. Их так много, что невозможно сказать, есть ли хоть какая-то разница между группами пациентов с коронавирусом, получавшими и не получавшими препарат.

Чтобы признать достоверным результат сравнения двух групп, должны соблюдаться несколько требований. Во-первых, группы должны находиться в одинаковых условиях. Скажем, если пациенты из разных групп лечатся в разных больницах, то неодинаковое качество ухода может существенно сказаться на самочувствии и выживаемости больных. Во-вторых, необходимо, чтобы состав групп был максимально однороден: они не должны отличаться по полу участников, возрасту, тяжести и продолжительности болезни, количеству дней, проведенных в больнице до начала эксперимента, и так далее. В случае коронавируса, например, мужской пол является сильным предиктором плохого прогноза, а люди, которые на третью неделю после появления симптомов все еще находятся в больнице, с куда большей вероятностью окажутся среди тех, у кого разовьется ОРДС (см. главу «Что коронавирус делает с нами» и таймлайн в ее конце).

В-третьих, ни добровольцы, ни исследователи не должны знать, кто из участников получает лекарство (то есть находится в экспериментальной группе), а кто — «пустышку» (контрольная группа). В противном случае пациенты экспериментальной группы могут слишком оптимистично трактовать изменения в своем состоянии, возможно кажущиеся, а пациенты, точно знающие, что принимают плацебо, наоборот, рассказывать об ухудшении самочувствия. То же самое относится и к врачам: зная, кто из пациентов принимает плацебо, а кто — препарат, медики могут неосознанно (или осознанно) допускать перекосы в интерпретации их состояния. Эти три условия — критерии двойного слепого рандомизированного исследования, «золотого стандарта» в медицине, который позволяет говорить, что результаты проведенного эксперимента действительно объективны {38} 38 На самом деле все сложнее, и даже итоги двойных слепых рандомизированных исследований не всегда оказываются правомерными, но в случае, когда необходимые критерии не соблюдаются, об объективности говорить не приходится: слишком много факторов, которые влияют на результат. Также можно добавить, что ослепление не всегда возможно и не всегда требуется, например если речь идет о лечении ранее неизлечимого заболевания. Но в случае с проверкой эффективности гидроксихлорохина как лекарства от COVID-19 золотой стандарт точно применим. .