Ирина Якутенко - Вирус, который сломал планету. Почему SARS-CoV-2 такой особенный и что нам с ним делать

Если гетерогенность высока и, главное, сохраняется длительное время, а группы риска достаточно массовы по отношению к общей популяции, то, когда государства снимут ограничения, стремительного роста новых случаев может и не произойти, так как топливо эпидемии выгорело. То есть глобальной второй волны не будет (хотя вялотекущие заражения могут продолжаться), притом что с точки зрения классических эпидемиологических теорий переболевших недостаточно для формирования коллективного иммунитета (по классике, для его формирования при COVID-19 необходимо, чтобы иммунная защита была примерно у 70 % населения). В итоге эпидемия затухнет раньше, а общее число заболевших (и умерших) окажется заметно ниже, чем в случае, если гетерогенность мала и все люди рискуют заразиться примерно одинаково.

Гетерогенность, очевидно, выше в больших городах, где много различных групп риска, представители которых к тому же живут и работают в куда более тесном контакте друг с другом. При этом крупные города работают как хабы, откуда вирус расползается по другим частям страны и в другие государства. И более быстрое, по сравнению с классическими моделями, затухание эпидемии в них может затормозить общее распространение вируса (впрочем, если вирус занесут в другие локации до выгорания главного очага и он успеет там как следует освоиться, гетерогенность не поможет).

С другой стороны, гетерогенность, особенно в условиях локдауна, нестабильна во времени — и тогда государства, где в первую волну все было хорошо, могут вдруг столкнуться со второй экспонентой. Так может произойти, например, если весной страна быстро ввела жесткий карантин и большинство граждан его соблюдали, а потом все ограничения были резко сняты. Те, кто сидел дома и ни с кем не встречался, начнут это делать — и у нас возникнут новые цепочки заражения, так как все участники встреч неиммунны, а вирус не истреблен. К сожалению, именно так и случилось: во время летней передышки вирус «по-тихому» расползся по популяции, и осенью вспышки начали возникать повсюду. В странах с явно выраженными и постоянными группами риска вероятность, что вы встретитесь с тем, кто уже переболел и не может подхватить и передать вирус дальше, намного выше {64} 64 Все эти рассуждения основаны на идее, что после встречи с SARS-CoV-2 у людей сохраняется длительный иммунитет. Пока это неочевидно: точно мы знаем только то, что его хватает на несколько месяцев. Это было написано в середине лета — и уже в сентябре стало ясно, что этот сценарий в полной мере реализовался. .

Практически с самого начала эпидемии ученых — и не только их — волновал вопрос, как долго у переболевших COVID-19 держится иммунитет, предохраняющий от повторного заражения. Спектр мнений простирался от «дай бог, если несколько месяцев» до «скорее всего, много лет». Так как предсказать длительность иммунной защиты, исходя из структуры вируса, нельзя, специалисты пытаются предвидеть будущее, сравнивая патоген с его родственниками. Оптимисты исходили из того, что люди, перенесшие атипичную пневмонию, вызываемую намного более убийственным «кузеном» нынешнего коронавируса SARS, никогда не заболевали повторно, а антитела обнаруживались в их крови даже спустя 12 лет после выздоровления [386] X. Guo et al. , «Long-Term Persistence of IgG Antibodies in SARS-CoV Infected Healthcare Workers», medRxiv , p. 2020.02.12.20021386, Jan. 2020. . Пессимисты отмечали, что SARS-CoV-2 — относительно легкое заболевание, а значит, сравнивать нужно не с тяжеловесами, а с коронавирусами, вызывающими сезонные простуды. А ими, по данным литературы, вполне можно заразиться дважды за один сезон [387] A. W. D. Edridge et al. , «Coronavirus protective immunity is short-lasting», medRxiv , p. 2020.05.11.20086439, Jan. 2020. .

Почти восемь месяцев представители этих двух лагерей могли подкреплять свою точку зрения исключительно теоретическими аргументами. Но в самом конце августа исследователи из Гонконга опубликовали статью с первым достоверным описанием повторного заражения [388] K. K.-W. To et al. , «COVID-19 re-infection by a phylogenetically distinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing», Clin. Infect. Dis. , Aug. 2020. . Тридцатитрехлетний мужчина подхватил COVID-19 в марте, благополучно выздоровел, а в августе слетал в Европу, и при проверке в гонконгском аэропорту у него снова обнаружили коронавирус. Ученые расшифровали последовательность РНК патогена из весенних и летних образцов и выяснили, что это разные вирусные штаммы. Течение болезни тоже отличалось: в первый раз у пациента были легкие симптомы, во второй не было ничего.

Однако этот случай оставляет возможность для широкой интерпретации. В крови «гонконгского пациента» после выздоровления не обнаруживались антитела против коронавируса, то есть реинфекцию можно было списать на нетипичную реакцию иммунной системы этого конкретного человека. Но спустя несколько дней о подтвержденных случаях повторного заражения сообщили ученые из Нидерландов, Бельгии и США, пообещав скоро оформить их в виде научных публикаций (две из них вскоре вышли [389] M. Mulder et al. , «Reinfection of SARS-CoV-2 in an immunocompromised patient: a case report», Clin. Infect. Dis., Oct. 2020. , [390] R. L. Tillett et al ., «Genomic evidence for reinfection with SARS-CoV-2: a case study», Lancet Infect. Dis. , Oct. 2020. ). А в начале сентября вышел препринт ученых из Эквадора: они обнаружили мужчину, который переболел COVID-19 дважды с разницей в два месяца — и это были разные штаммы [391] B. Prado-Vivar et al ., «COVID-19 Re-Infection by a Phylogenetically Distinct SARS-CoV-2 Variant, First Confirmed Event in South America»., SSRN Electron . J., 2020. . В половине случаев клиническая картина была нетипичной для респираторных вирусных заболеваний: реинфекция проходила тяжелее (впрочем, у 89-летней женщины из Нидерландов было онкологическое заболевание, влияющее на продукцию антиел). Чтобы однозначно выяснить, являются ли описанные случаи исключениями, или же повторное заражение — обычная вещь (и если второе, то как часто оно происходит, и сколько времени в среднем проходит между инфицированиями), необходимо еще подождать.

Теория о влиянии гетерогенности на динамику эпидемии может хотя бы отчасти объяснить, почему летом мы не видели резкого всплеска там, где количество переболевших далеко от «классического» порога стадного иммунитета, а ограничения были сняты. С другой стороны, она же предсказывает, что открытие школ может дать вторую волну в странах, где, казалось бы, вирус взят под контроль. Дети с их тесными контактами и слабой способностью соблюдать меры индивидуальной защиты — очевидная группа риска в плане заражения. Но пока весь мир сидел на карантине, возможности увидеть, как сильно они способствуют распространению вируса, не было, хотя все больше исследований и отдельные кейсы вроде лагеря в Джорджии (мы обсуждали их в главе «Много маленьких загадок») указывают, что в обычной для себя обстановке дети распространяют вирус как минимум не хуже взрослых.