Алексей Федоров - Легко на сердце. Здоровая сердечная жизнь в любом возрасте

Но перед этим все равно необходимо провести ряд обследований, которые помогут подтвердить наличие аритмии и получить дополнительную информацию о ритме сердца. Стандартное обследование перед имплантацией ЭКС – суточное мониторирование ЭКГ. О нем подробно говорилось ранее. Напомню, что в идеале нужно провести «чистое» обследование, для чего за несколько дней следует отменить все препараты, обладающие антиаритмическим действием, а также имеющие побочные эффекты в виде урежения ритма или провокации аритмий. Но иногда для того, чтобы «поймать аритмию за хвост», бывает недостаточно даже суток. В этих случаях используют 48–72-часовое холтеровское мониторирование или внутрибольничное телеметрическое мониторирование. В случае если врачи ориентируются на синкопальное состояние, а оно возникает примерно раз в месяц, речь идет об имплантации ревилла – временного анализатора ритма, который помещают под кожу на 3–4 месяца. Внешне он напоминает флешку, чем, по сути, и является. Ревилл может быть дистанционно соединен с компьютером лечащего врача, а может записывать полученные данные в собственную память. Именно потери сознания, согласно мировым данным, являются самой частой отправной точкой для начала обследования на аритмию, особенно у пожилых людей.

Что, кроме синусовой брадикардии, может оказаться причиной обмороков или симптомов сердечной недостаточности по данным обследования? Частый диагноз – синдром слабости синусового узла (СССУ). Он развивается у пожилых и отражает истощение электрического потенциала. В результате частота генерируемых импульсов снижается. Как-то в беседе со знакомым гинекологом мы пришли к выводу, что истощение заложенных природой импульсов сродни истощению яйцеклеток в яичниках при наступлении менопаузы. У одной женщины она наступает в 40, у другой – в 55. Так и с пульсом – кому-то электричества хватает на 100 с лишним лет, а другой уже в 75 испытывает нехватку.

Переходим к проблемам «проводки». Некоторые разновидности атриовентрикулярной блокады 2-й степени уже являются показанием к имплантации стимулятора.И она абсолютно показана при блокаде 3-й степени, которую мы на своем жаргоне называем «полный поперек». В этом случае связь между предсердиями и желудочками полностью прервана, и сердце сокращается 30–40 ударов в минуту, на большее просто не способен миокард желудочков. Еще один важный показатель, характеризующий выраженность блокады, – наличие пауз. Паузы – это отсутствие каких бы то ни было сердечных сокращений. Например, в течение 3 секунд. Именно 3 секундыявляются отправной точкой, за которой появляются симптомы (если, конечно, паузы не случаются ночью, во время сна, когда потерять сознание проблематично) и начинаются показания для имплантации ЭКС.

«Проводка» ведет ниже. Блокада ножек пучка Гиса – конечных путей проведения. Например, блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), электрифицирующей левый желудочек, или правой ножки (БПНПГ), делающей то же самое с правым. А может оказаться двухпучковой (БЛНПГ+БПНПГ). И здесь все зависит от наличия симптомов. Если их нет – лети, птичка. Лети, но наблюдайся. Если же они есть, скорее всего, потребуется стимулятор. Симптомы практически всегда бывают при двухпучковой блокаде, поэтому она, даже преходящая, является показанием к имплантации кардиостимулятора. Но чаще в этом случае требуется не просто ЭКС, а кардиоресинхронизирующее устройство (КРСУ или «ресинхронизатор»), которое позволяет вернуть во взаимодействие предсердий, правого и левого желудочков утраченную синхронность.

Теперь немного о видах ЭКС. Мы начали сразу с трехкамерного, который имплантируют при сердечной недостаточности, сопровождающейся блокадами проведения. Он генерирует импульс отдельно для предсердий, правого и левого желудочков и является наиболее физиологичным, то есть приближенным к механизму, заложенному природой. Но, как показывает практика, в большинстве случаев достаточно двухкамерного ЭКС, отдельно стимулирующего предсердия и желудочки.

Самые первые стимуляторы были однокамерными и стимулировали только желудочек. Но такая стимуляция в ряде случае вызывала осложнения – у каждого четвертого пациента развивался «синдром кардиостимулятора», при котором клинические симптомы сердечной недостаточности прогрессировали. Поэтому сегодня показания к имплантации однокамерных ЭКС сужены, а «золотым стандартом» является имплантация двухкамерной системы. Все современные стимуляторы функционируют в режиме «demind», то есть начинают генерировать импульсы лишь при снижении частоты ниже установленной в настройках.Например, если частота пульса более 50 ударов в минуту, сердце сокращается самостоятельно, но если вдруг произошло замедление, на подхвате срабатывает ЭКС, который навязывает собственный ритм. Хороший тон – использовать в работе частотно-адаптивные ЭКС,которые оценивают ситуацию и включаются в зависимости от развития событий. Например, в ночное время или днем, когда человек спит и не двигается, ЭКС подключается при более редком пульсе, а во время спортивных тренировок – при более частом.

Отдельная история – когда у человека выявляются не бради-, а тахиаритмии. Тогда появляются показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Операция установки ЭКС проходит без наркоза, в условиях рентгеноперационной. Хирург под местным обезболиванием формирует ложе в подключичной области. В нашей стране принято устанавливать стимулятор правшам слева, а левшам – справа, но каждый раз вопрос решается индивидуально. Например, если ранее у пациента был перелом ключицы и проводили остеосинтез, ЭКС устанавливают с противоположной стороны. Чтобы провести электрод, хирург пунктирует подключичную вену. Под контролем рентгена проводит электроды в предсердие и/или желудочки сердца. Проверяет работу аппарата и ушивает рану. В конце операции с помощью наружного программатора врач подбирает и выставляет необходимый режим работы. Каждый стимулятор снабжен памятью.

Важно раз в полгода приезжать на контрольный осмотр. С помощью того же программатора врач получит всю необходимую информацию о том, что происходило за прошедшие 6 месяцев, и при необходимости отрегулирует работу устройства. Многих интересует, на сколько хватает заряда батарейки стимулятора. У современных устройств время работы составляет около 7 лет, но бывает и больше. На контрольных осмотрах врач определяет уровень заряда и вовремя назначает операцию по замене.