Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

Бигуанидов гораздо меньше, чем ПСМ, три-четыре разновидности, и в настоящее время в практике лечения диабета используется только метформин. Почему? По той причине, что многие лекарства, в том числе сахароснижающие препараты, могут вызывать неприятные побочные действия, что ограничивает возможности их применения. Перед назначением тех или иных лекарств врач должен оценить все противопоказания, чтобы при лечении одной болезни не наградить пациента другой. В прошлом при приеме бигуанидов такие случаи наблюдались, и поэтому лет сорок назад препараты этой группы были запрещены в Соединенных Штатах. Затем выяснилось, что при правильном назначении они помогают пациентам (особенно имеющим лишний вес) нормализовать сахара, и сейчас метформин не только вернулся в медицинскую практику, но и считается одним из самых востребованных препаратов в случае диабета 2 типа. Его ценная особенность заключается в том, что метформин обладает другим механизмом действия, чем ПСМ: он не заставляет поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, но уменьшает всасывание сахаров и жиров из кишечника и способствует лучшему усвоению сахара клетками. При его использовании не бывает гипогликемий.

Ингибиторы альфа-глюкозидазы представлены акарбозой (препарат глюкобай немецкой фирмы «Байер») и миглитинолом (глисетом). У них особая роль: если ПСМ и появившиеся недавно новонорм и старликс снижают уровень сахара в крови, заставляя поджелудочную железу секретировать больше инсулина, то акарбоза-глюкобай и миглитинол не воздействуют на бета-клетки или периферийные ткани, а просто замедляют расщепление сложных сахаров в кишечнике. Что это значит? Сложные сахара, содержащиеся в пище, должны расщепиться в верхнем отделе кишечника до простого сахара (глюкозы), и только после этого глюкоза всасывается в кровь в нижнем отделе кишечника. Ингибиторы альфа-глюкозидазы тормозят действие расщепляющего фермента, так что, попав в нижний отдел, сложные сахара в кровь не поступают. Из-за этого возможны неприятные побочные эффекты – вздутие живота и понос. Отметим, что данные препараты можно сочетать с сахароснижающими лекарствами и с инсулином, но не по собственной инициативе, а по совету врача. Эти препараты назначаются только взрослым; принимают их трижды в день перед едой, однократная доза глюкобая составляет от 0,05 до 0,2 г, суточная – от 0,15 г и не выше 0,3 г.

Сенситайзеры (глитазоны) – это, как уже указывалось, вещества, которые повышают чувствительность периферийных тканей к инсулину, снижая инсулинорезистентность. В 90-х годах в США и ряде других стран начали применять троглитазон – первый сенситайзер под названием «резулин». Препарат был разрекламирован в прессе как чудодейственное средство для нормализации сахара. Имелась надежда, что резулин способен изменить жизнь больных с ИЗСД, которые плохо переносят инсулин, так как с его помощью можно снижать дозы и количество инъекций. Реальные достижения оказались гораздо скромнее, и к тому же выяснилось, что резулин может вызывать поражение печени (были отмечены смертельные случаи). В 2000 г. этот препарат изъяли в США из лечебной практики. Что касается актоса, авандии и других глитазонов следующего поколения, то они используются в мире и в России, однако нельзя сказать, что они совершили переворот в лечении диабета. Их могут назначить как единственное средство лечения или же в рамках комплексной терапии в сочетании с метформином или инсулином (при диабете 2 типа). Отмечено, что глитазоны не только повышают чувствительность мышечных и жировых тканей к инсулину, но также снижают образование глюкозы в печени. Недостаток глитазонов заключается в том, что они способствуют увеличению веса пациентов, их сахароснижающий эффект ниже, чем у препаратов ПСМ, и эти препараты противопоказаны при любой, даже очень легкой, степени сердечной недостаточности. Словом, чудес тут не ждите.

После этих предварительных замечаний ознакомьтесь с таблицей 10.1, в которой содержатся сведения об используемых в настоящее время сахароснижающих препаратах.

Теперь давайте прокомментируем таблицу 10.1. Прежде всего отметим, что лекарства содержатся во флаконах или на пластмассовых планках, а планки и флаконы находятся в картонных коробочках, на которых написаны названия препаратов, условия хранения, срок годности и все прочие сведения – точно так же, как в случае инсулинов. Разумеется, пользоваться просроченными лекарствами нельзя.

Второе обстоятельство: все лекарства, кроме эксенатида (баеты) и лираглутида (виктозы), имеют вид таблеток, предназначенных для приема внутрь, но один и тот же препарат может выпускаться в виде «малых» и «больших» таблеток. Например, манинил: есть таблетки, в которых содержится 0,0015 г. препарата, а есть таблетки, содержащие 0,005 г. Поэтому для большей части лекарств доза в таблице 10.1 дается не в числе таблеток, а в миллиграммах. Вы должны внимательно следить за тем, сколько препарата принимаете; его содержание в каждой таблетке обозначено на флаконе и на упаковке. Что касается баеты и виктозы, то эти лекарства имеют жидкую форму, поставляются в картриджах, запрессованных в шприц-ручки, и предназначены для подкожных инъекций один-два раза в день в те же зоны, в которые вводят инсулин.

Третье. В таблице 10.1 перечислены около тридцати различных лекарств и их комбинаций. Возникает закономерный вопрос: зачем же нужно такое количество препаратов? Кстати, цена на некоторые их них довольно высока.

Но напомним вам, что нет двух одинаковых диабетов. Если обратиться к диабету 2 типа, то болезнь может носить совсем легкий характер (достаточно диеты и трав), может быть немного более сильной (достаточно диеты и небольших доз метформина), может быть средней тяжести, но не прогрессировать (достаточно диеты и приема определенного препарата), может прогрессировать (тогда необходимо переходить от препаратов слабого действия к более сильным и даже к инсулину). Таким образом, мы нуждаемся в целой гамме лекарств, чтобы воспользоваться тем или иным средством в зависимости от ситуации. Главное же различие между сахароснижающими препаратами заключается в силе и механизме их лечебного воздействия.

Однако не только в этом состоят различия, есть еще и другие факторы:

• насколько хорошо препарат всасывается из кишечника в кровь;

• за какой период он выводится из организма (точнее, говорят о периоде полувыведения препарата);

• выводится ли препарат печенью и почками или только печенью (при этом почки защищены);

• на какой фазе естественной секреции инсулина лекарство действует с наибольшей активностью;

• как переносится препарат различными категориями больных (например, пожилыми людьми), не инициирует ли он сердечно-сосудистых заболеваний;