Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

• насколько значителен эффект привыкания к препарату;

• каковы побочные действия препарата, вредные или благотворные.

Что касается последнего пункта, отметим в качестве примера, что диабетон и ряд других препаратов попутно защищают сосуды, но это благотворное свойство не является главным показателем к их назначению. Предположим, диабетическая болезнь протекает в легкой форме, с невысокими величинами сахара в крови, которые, в принципе, можно было бы компенсировать диетой. Если же больной нарушает диету, то для компенсации нужно применять глюкобай или метформин, так как более сильное средство – например, манинил – вызовет у него гипогликемию. Ту самую гипогликемию, о которой мы уже не раз говорили! Она бывает не только при ИЗСД, но в тех случаях, когда пациент с диабетом 2 типа принимает лекарство, стимулирующее секрецию инсулина – ПСМ второго или третьего поколений, новонорм или старликс.

Опишем вкратце и качественно механизм действия этих сахароснижающих препаратов. Прежде всего напомним, что диабет 2 типа в отличие от ИЗСД связан не с отсутствием собственного инсулина, а с иными причинами. Инсулина вполне достаточно, но он частью дефектен и – опять-таки частично! – не способен выполнять свою функцию «ключа», то есть открывать перед молекулами глюкозы «дверцы» клеток. Таким образом, лечебный препарат должен либо увеличить общую секрецию инсулина (с тем чтобы количество «хорошего», бездефектного инсулина тоже стало больше), либо повысить чувствительность клеток к инсулину – с тем чтобы имеющийся в наличии «хороший» инсулин пропускал в клетки больше молекул глюкозы.

На этой стадии наших рассуждений необходимо заметить, что секреция инсулина поджелудочной железой является весьма сложным биохимическим процессом. Он состоит из двух этапов или фаз, которые медики называют соответственно первым и вторым пиком секреции инсулина.

Теперь мы можем представить себе действие инсулин-стимулирующих препаратов следующим образом:

• все ПСМ, сходные по своему химическому строению, а также новонорм и старликс действуют на поджелудочную железу, «выжимая» ее и заставляя секретировать больше инсулина;

• гликлазид (диабетон) и старликс более активны на первой фазе секреции (как говорят медики, они восстанавливают первый или ранний пик секреции инсулина);

• такие препараты, как глибенкламид (манинил), более активны на второй фазе секреции;

• все препараты (в первую очередь – глибенкламид) могут вызывать гипогликемию.

Отметим особенности сравнительно новых препаратов, к которым относятся глимепирид (амарил), старликс и новонорм. Амарил, разработанный немецкой компанией «Хехст» (ныне «Авентис»), применяется в США и Германии с 1995 г., в России разрешен для применения с 1998 г. и давно уже доступен нашим больным диабетом 2 типа. Его преимущества сравнительно с ПСМ второго поколения таковы:

• амарил не способствует увеличению веса и его влияние на сердечно-сосудистую систему меньше, чем у других ПСМ;

• амарил можно принимать в меньших дозах, чем, например, манинил, и только один раз в день, независимо от времени еды. Он обеспечивает регуляцию сахара в крови в течение 24 часов;

• амарил – «плавный» препарат, он в меньшей степени стимулирует резкое выделение в кровь инсулина, делает этот процесс более равномерным, что снижает риск гипогликемий. Следует особо отметить редкость гипогликемий и тот факт, что больные, принимающие амарил и выполняющие тяжелую физическую работу, могут не опасаться внезапного понижения сахара в крови.

Старликс и новонорм (меглитиниды) являются инсулинстимулирующими препаратами, которые не относятся к производным сульфонилмочевины. Эти лекарства довольно быстро разворачиваются, достигая пика действия за один час, не влияют на почки и печень, не вызывают прибавку веса, снижают риск гипогликемии. Они действуют в течение четырех часов, поэтому необходимо принимать их три раза в день, перед завтраком, обедом и ужином.

Обратимся теперь к бигуанидам и напомним, что механизм их действия иной, чем у ПСМ, – они не стимулируют продукцию инсулина поджелудочной железой, а повышают чувствительность клетки к инсулину. Этот механизм до сих пор не вполне ясен, но известно, что метформин (глюкофаж, сиофор и т. д.) способствует понижению массы тела, так что им обычно лечат тучных больных с диабетом 2 типа.

Недостаток метформина заключается в том, что он может вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, причем довольно часто, в 25 % случаев. Чтобы снизить вероятность такой реакции, компанией «Такеда» был разработан препарат глюкофаж лонг в особой защитной оболочке – двухслойном полимерном матриксе. Оболочка замедляет всасывание лекарства в кровь и делает его более плавным. Это препарат продленного действия выпускается в двух вариантах, с таблетками по 0,5 и 0,75 г метформина, и его достаточно принимать один раз в день.

Остановимся более подробно на инкретин-миметиках, инновационных препаратах, созданных в последние годы. Инкретины – человеческие гормоны, выделяемые в желудочно-кишечном тракте и стимулирующие секрецию инсулина в ответ на прием пищи (явление, называемое инкретиновым эффектом). Это их замечательное свойство послужило предпосылкой для разработки двух классов инкретиновых препаратов: аналогов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4. Данными препаратами занимаются в Европе и США уже два десятилетия, и сейчас уже можно говорить об инкретиновой терапии. Отметим, что пока эти препараты весьма дороги.

Первым в этом классе лекарств стал эксенатид (баета или байетта – byetta), разработанный компанией «Лилли». Этот препарат имитирует эффекты человеческого гормона ГПП-1, который, как сказано выше, выделяется во время приема пищи. Любопытно отметить, что баета является синтетическим аналогом слюны ящерицы-ядозуба Gila Monster. Затем появился лираглутид (виктоза), инкретик-миметик фирмы «Ново Нордиск», имеющий 97 %-ную аминокислотную гомологичность (подобие) с естественным человеческим ГПП-1. Виктоза разворачивается медленно, за восемь и более часов, и действует равномерно в течение суток. Еще один препарат – ликсисенатид компании «Санофи-Авентис» – уже изучается в России в течение нескольких лет и, вероятно, вскоре будет зарегистрирован. Все препараты ГПП-1 имеют вид жидкости и вводятся шприцем один (виктоза) или два раза (баета) в день. Ожидается появление таких лекарств в одном картридже с инсулиновым аналогом типа лантуса, что будет очень удобно в случае комплексной терапии. Уже созданы и другие препараты этой группы (еще не зарегистрированные в России), которые можно вводить раз в несколько дней – в перспективе одна инъекция в неделю или даже в месяц.