Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

Возможные побочные эффекты при лечении данными препаратами таковы: тошнота, рвота, понос (в легкой и средней форме, через две недели после начала лечения). Они безусловно не рекомендуются людям с тяжелыми заболеваниями почек и желудочно-кишечного тракта.

В то же время в препаратах ГПП-1 сочетается несколько благоприятных эффектов:

• их важнейшая особенность состоит в том, что они участвуют в управлении секрецией инсулина глюкозависимым образом, то есть не просто увеличивают выход инсулина (как ПСМ), а побуждают поджелудочную железу вырабатывать столько инсулина, сколько нужно в данный момент;

• есть основания считать, что препараты улучшают функцию бета-клеток по выработке инсулина, тормозят их омертвление и даже способствуют увеличению массы бета-клеток (последнее свойство выяснено в экспериментах на животных, больных диабетом);

• препараты улучшают показатель гликированного гемоглобина;

• снижают массу тела, так как уменьшается аппетит;

• снижают давление крови и риск сердечно-сосудистых заболеваний;

• снижают риск гипогликемии;

• снижают риск развития преддиабета у людей с ожирением.

Другой класс инкретин-миметиков – ингибиторы ДПП-4 – были представлены в 2010 г. двумя препаратами, галвусом и янувией. Теперь появились и другие лекарства этой разновидности с торговыми названиями онглиза и тражента. Их лечебное воздействие примерно такое же, как у аналогов ГПП-1, а отличие заключается в том, что все препараты ДПП-4 вводятся не с помощью инъекцией, а перорально.

Это поистине сказочные свойства вполне подтверждаются в лечебной практике последних семи-восьми лет (см., например, цикл статей Л.Л. Камыниной в журнале «Диабет. Образ жизни», обобщающих опыт применения препаратов ДПП-4 и ГПП-1 в случае диабета 2 типа (2013, № 2, 3, 4 и 2014, № 5.) Также эти вопросы детально обсуждались на конгрессе Американской диабетической ассоциации в 2012 г. Нередко упомянутые выше препараты используются в комплексной терапии в сочетании с метформином – как в виде двух отдельных лекарственных средств, так и в комбинированной форме.

Недавно появился новый лекарственный препарат депаглифлозин компании «Астра Зенека» (торговое название «форсига»). В настоящий момент он регистрируется в России (возможно, уже зарегистрирован, но в «Алгоритмах» (выпуск 6, 2013 г.), его еще нет). Это лекарство нового типа, снижающее глюкозу в крови независимым от инсулина способом: оно уменьшает вторичное поглощение глюкозы в кровеносных сосудах в почечных канальцах. Уровень сахара в крови в результате понижается, зато сахар постоянно присутствует в моче. Пока трудно предсказать перспективы этого препарата и реакцию на него пациентов – за рубежом он используется лишь около полутора лет.

Комбинированные препараты представлены в табл. 10.1 в семи вариантах:

• глибомет – 2,5 мг глибенкламида (манинила) + +400 мг метформина (глюкованс то же самое, но несколько в иных концентрациях);

• глимекомб – 40 мг гликлазида + 500 мг метформина);

• амарил М – 1 мг глимепирида (амарила) + 250 мг метформина (и еще вариант с концентрацией 2/500);

• авандамет – 1 мг авандии + 500 мг метформина (и еще три варианта с концентрациями 2/500, 2/1000, 4/1000);

• галвус-мет – 50 мг галвуса + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);

• янумет – 50 мг янувии + 500 мг метформина (и еще два варианта с концентрациями 50/850, 50/1000);

• авандаглим – 4 мг амарила + 4 мг авандии (и еще один вариант с концентрацией 4/8).

Баета также рекомендуется в сочетании с метформином и/или ПСМ – в тех случаях, когда только на метформине или только на ПСМ не достигнута удовлетворительная компенсация.

С появлением беспиковых инсулинов лантус, левемир и тресиба их стали активнее использовать для компенсации диабета 2 типа. Обычно в случае такой смешанной терапии инъекция инсулина делается утром, а вечером нужно принимать таблетку. Доза инсулина может достигать 20 ЕД и более, а в качестве перорального препарата используются манинил, амарил или метформин. В некоторых случаях рекомендуются подколки небольшой дозы «короткого» или «ультракороткого» инсулина перед едой. Иногда вы можете услышать о диабетиках, не принимающих таблеток, а, например, использующих лантус в минимальных дозах 2–4 ЕД в сутки. Это не наш случай. Скорее всего, речь идет о вторичном диабете, возникшем вследствие хирургической операции или одного из недугов, порождающих вторичный диабет.

Итак, мы можем сделать вывод, что наличие обширной гаммы сахароснижающих лекарств с различными механизмами действия позволило разработать новую стратегию компенсации диабета 2 типа – «комби»-терапию, в рамках которой сочетают лечение двумя или тремя пероральными препаратами или пероральным препаратом и инсулином. Как правило, используются лекарства, одно из которых увеличивает секрецию инсулина бета-клетками, а другое снижает инсулинорезистентность периферийных тканей. Кроме того, если оправдаются надежды, связанные с инкретин-миметиками, то, возможно, удастся задержать потенциальных больных на стадии преддиабета, не допустив развития болезни. Учитывая, что таких людей десятки, если не сотни миллионов, это станет очень значительным достижением.

Разобравшись с лекарствами, перейдем к терапии при возможных сценариях течения дибета 2 типа.

Может показаться, что это более простая проблема, чем инсулинотерапия, так как нет необходимости делать инъекции. В самом деле, проглотить таблетку проще, чем сделать укол шприцем, но это ли главное? Главное по-прежнему заключается в том, какую таблетку глотать, сколько глотать и как вы будете себя чувствовать – при условии соблюдения диеты и посильных физических нагрузках. Поистине диабет – это не болезнь, а образ жизни!

Итак, у вас обнаружен диабет 2 типа, и врач, сообразуясь с результатами анализов, предписывает вам диету и лечебный препарат. Во многих случаях таким препаратом «первого выбора» является метформин (глюкофаж или сиофор) в минимальной или средней дозе. Возможно, вам хватит только диеты, чтобы скомпенсировать болезнь; возможно – если вы склонны к тучности, – вам рекомендуют похудеть. Во многих случаях тучные больные при диабете 2 типа добиваются компенсации, сбрасывая вес и придерживаясь в дальнейшем низкокалорийной диеты. Избавиться от ожирения очень нелегко, и в части четвертой мы дадим рекомендации по этому поводу.

Но предположим, что вам все-таки прописали лекарство, и это метформин (глюкофаж или глюкофаж лонг), который применяется для лечения диабета и множества других недугов, от заболеваний печени до профилактики рака, уже около шестидесяти лет. Лекарство почтенного возраста, но в последние годы, когда метформину начали уделять особое внимание, был выяснен ряд его новых свойств – и, в частности, положительное влияние на сердечно-сосудистую систему и минимальный риск гипер-и гипогликемий. Все это делает метформин приоритетным препаратом первой линии выбора в сахароснижающей терапии.