Михаил Ахманов - Настольная книга диабетика. Как наладить жизнь с непростым диагнозом

• соберите кожную складку;

• медленно введите инсулин под нужным углом к поверхности кожи (рис. 8.6);

• задержите иглу в коже на десять секунд (при использовании шприц-ручки);

• извлеките иглу из кожи;

• расправьте кожную складку;

• отсоедините использованную иглу.

Липогипертрофия (гипертрофическая липодистрофия) представляет собой уплотнение подкожных тканей, которое возникает почти у половины пациентов, применяющих инсулин. У некоторых пациентов такое поражение может быть плотным или шрамообразным. Для выявления липогипертрофий требуется как осмотр, так и пальпация участков инъекций, поскольку многие поражения скорее могут быть обнаружены на ощупь, чем визуально. Нормальную кожу можно ущипнуть, а при липогипертрофическом поражении этого сделать нельзя.

Липогипертрофии возникают при применении как шприц-ручек, так и шприцев (при любых длинах и диаметрах игл), а также при использовании инсулинового дозатора (при повторных введениях игл в одно и то же место). Данные исследования подтверждают наличие связи между возникновением липогипертрофий и применением старых, менее чистых марок инсулина, отсутствием чередования участков инъекций, использованием для инъекций небольшого участка кожи, повторным введением препарата в одну и ту же область и многоразовым использованием игл. Инъекции в область липогипертрофии могут усилить ее выраженность. Пациентам не следует делать инъекции в такие области, так как всасывание инсулина может быть замедленным или неравномерным, что потенциально может усугубить течение диабета.

Рекомендации. При каждом визите пациента участки инъекций должны осматриваться врачом, особенно если липогипертрофия уже сформировалась. Каждая область должна осматриваться как минимум один раз в год (а у детей и подростков – желательно при каждом визите). Пациентов следует научить самостоятельно осматривать участки инъекций и показать методику выявления липогипертрофий. Нанесение двух чернильных меток на противоположные края липогипертрофии (на границах между нормальной и уплотненной тканью) позволяет измерить и зафиксировать поражение для последующего за ним наблюдения. Если липогипертрофия определяется визуально, то для тех же целей ее можно сфотографировать.

Следует избегать инъекций в гипертрофированные зоны до тех пор, пока патологически измененные ткани не станут снова нормальными (это может затянуться на период от нескольких месяцев до нескольких лет). Перенос области для инъекций с липогипертрофированного участка к нормальным тканям обычно требует корректировки дозы вводимого инсулина. Степень изменения дозы варьируется индивидуально, поэтому она должна быть основана на частых измерениях уровня глюкозы в крови. На сегодняшний день оптимальный терапевтический подход при липогипертрофии включает: использование чистых человеческих инсулинов, постоянное чередование областей для инъекций, расширение инъекционных зон и отказ от повторного использования игл.

Время от времени в момент инъекции иглы будут повреждать кровеносные сосуды, вызывая кровотечение или синяки. Изменение длины игл или других параметров, влияющих на процесс инъекции, по-видимому, не влияют на частоту возникновения кровотечений или синяков, хотя, по данным одного из исследований, они могут реже встречаться при применении иглы длиной 5 мм.

Рекомендации . Пациенту следует объяснить, что кровотечение или синяки не сопровождаются неблагоприятными клиническими последствиями в виде нарушения всасывания инсулина или изменения общего течения диабета.

Многочисленные исследования показали, что для того, чтобы защитить телесный покров от повреждений, необходимо правильно и последовательно чередовать области инъекций.

Рекомендации. Пациента необходимо с самого начала лечения приучать к легко запоминающейся схеме чередования областей для инъекций.

Согласно одной из схем с доказанной эффективностью, область для инъекций разделяется на четыре квадранта (или части, когда речь идет о бедрах или ягодицах), и каждую неделю используется только один квадрант, а затем следующий, с чередованием по часовой стрелке. Инъекции в любой квадрант или часть следует выполнять на расстоянии как минимум 1 см друг от друга, чтобы избежать повторного травмирования тканей. При каждом визите пациента врач должен убедиться, что схема чередования выполняется правильно, и дать необходимые советы.

Для внесения ясности в дискуссионный вопрос о специфике инъекций беременным необходимо провести дополнительные исследования.

Ультразвуковое обследования плода дает врачу возможность оценить толщину подкожной жировой клетчатки и составить список рекомендаций по инъекциям. При отсутствии подобных проверок кажутся обоснованными следующие рекомендации:

• беременная женщина (страдающая диабетом любого типа), которая продолжает выполнять инъекции в область живота, должна осуществлять ввод инсулина в собранную кожную складку;

• в последний триместр вынашивания плода не следует выполнять инъекции в область около пупка;

• можно выполнять инъекции в боковые части живота при условии обязательного формирования приподнятой кожной складки.

В рамках данных рекомендаций детский возраст ограничивается периодом от рождения до начала полового созревания. Тревожность, которую испытывают большинство детей на начальном этапе терапии инсулином, обычно связана с полученным ранее опытом прививок, а также с негативным социальным отношением к уколам. Работники здравоохранения и родители боятся причинить боль ребенку и зачастую передают ему свою собственную тревогу. Предшествующий страх обычно сильнее, чем реальные ощущения при инъекции. Кроме того, страх перед инъекцией можно уменьшить, если после подтверждения диагноза «сахарный диабет» позволить пациенту или родителю самостоятельно выполнить себе инъекцию физиологического раствора или одной единицы инсулина. Родители, получившие качественную предварительную подготовку, будут демонстрировать меньше неуверенности; спокойствие и уверенность родителя являются наиболее эффективным способом поддержки испуганного ребенка.

Рекомендации. Для маленьких детей лучшей методикой будет их отвлечение (до тех пор, пока они не поймут обман), а дети постарше лучше реагируют на когнитивно-поведенческую терапию. Такая терапия включает в себя расслабление, управляемые психические образы, постепенно нарастающее воздействие, активное поведенческое репетирование (моделирование и закрепление), обещание поощрения.