Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Затем мы взяли образец костного мозга со срезов кости с помощью костной кюретки [23]и отправили в лабораторию для проверки на наличие клеток опухоли. Закончив удаление опухоли с хорошим запасом тканей вокруг, чтобы гарантированно избавиться от любых очагов, которые могли не отобразиться на наших снимках из-за своего микроскопического размера, мы переключили внимание на лимфатические узлы на шее Фейсала, изъяли их, а затем подготовили шейную вену и артерию к пересадке свободного лоскута.

Во время всех этих процедур Абдул, молодой и очень талантливый хирург-консультант, которому ассистировал хирург-стажер, был занят выделением костной и мягких тканей для лоскута. Первым делом Абдул выполнил косой надрез в правой части живота Фейсала, углубил его до внешнего слоя мышечной стенки, который разделил, чтобы удалить средний слой мышц, прикрепленный к тазовой кости. Он аккуратно рассек артерию и вену, огибающие подвздошную кость и с помощью костной пилы сделал разрезы и удалил участок кости подвздошного гребня, похожий по форме на удаляемый нами сегмент нижней челюсти. Он оставил этот лоскут вместе с мышцами и другими мягкими тканями соединенным с системой кровообращения Фейсала в ожидании, пока мы закончим аккуратно удалять опухоль с его лица и лимфатические узлы из его шеи.

Операция длилась уже почти четыре часа, когда мы сделали перерыв в ожидании результатов из лаборатории и смогли отдохнуть, перекусить и выпить немного воды, оставив Фейсала спящим в тепле под одеялом «Bair Hugger» под наблюдением старшего анестезиолога и одной из медсестер.

К моему облегчению, результаты из лаборатории пришли отрицательные – никаких следов распространения опухоли в окружающих тканях обнаружено не было, – и мы дружно вернулись в операционную для подготовки к следующему, важнейшему этапу. Мы пережали и отсекли артерии и вены, обеспечивавшие кровоснабжение свободного лоскута для реконструкции лица Фейсала – последнее, что соединяло его с донорским участком, – и перевязали концы этих сосудов. Свободный лоскут теперь полностью соответствовал своему названию, и я громко объявляю: «Лоскут отсоединен!», чтобы младшая медсестра Бинди записала маркером на доске время отсоединения.

Удостоверившись, что лоскут по размеру и форме подходит для устранения образовавшихся на лице и шее Фейсала дефектов, мы потратили некоторое время на формирование новой челюстной кости с прилегающими мягкими тканями, чтобы она идеально подходила, обеспечивая полное восстановление внешнего вида, речи и способности глотать. Мы подровняли кость с помощью хирургического зубила с молотком и большого сверла, подключенного к ручному блоку с электроприводом. Когда пересаженный лоскут полностью приживется после операции, Фейсалу потребуются зубные протезы для замены удаленных вместе с куском челюсти зубов.

К хирургическому столу подкатили микроскоп Zeiss 88, и мы включили плей-лист с серьезной музыкой. Как обычно, атмосфера сразу же поменялась: яркий свет и суета, характерные для ранних этапов операции, сменились практически полной тишиной и приглушенными операционными лампами, и внимание всех присутствующих теперь было устремлено на небольшой островок света, создаваемый микроскопом. Я полностью сосредоточился на картинке, наблюдаемой через окуляры микроскопа: мы начали готовить концы артерии к подсоединению свободного лоскута. Это была гораздо менее нервная процедура, чем обычно, поскольку Фейсал был молод, здоров и находился в прекрасной физической форме, а состояние его кровеносных сосудов было безупречным. Тем не менее, когда мы крепили лоскут к его челюсти, требовалось оставить небольшой люфт, для чего ножка [24]лоскута немного изгибается, давая возможность тонкостенным сосудам не натягиваться и не рваться при повороте головы. Чтобы лоскут идеально сел, мы пришили его более крупными стежками. Обычно при выполнении этой процедуры грань между успехом и неудачей чрезвычайно тонкая, однако, отталкиваясь от своего многолетнего опыта, я действую главным образом инстинктивно.

Время отсоединения лоскута кожи от питающих его сосудов в процессе операции записывается маркером на доске – без кровоснабжения ткани организма не живут долго, и приходится считать каждую секунду.

С помощью микроскопических стежков мы прикрепили артерию с таза Фейсала к лицевой артерии на его шее. Процедура прошла идеально: после наложения швов мы открыли микрозажимы, и – артерия тут же наполнилась кровью. Я объявил: «Лоскут на месте!», и Бинди сразу же посчитала время ишемии. В случае Фейсала лоскут находился без крови и доступа кислорода в течение сорока восьми минут. Затем мы соединили переднюю стенку вены лоскута с шейной веной Фейсала, которую пришлось перевернуть, чтобы разобраться с остальной частью вены, что порой бывает сложно сделать правильно, поскольку самая маленькая из двух вен иногда запутывается. Главным условием, чтобы лицо Фейсала прижилось, была кровь, несущая кислород для питания тканей. Однако пересаженный ему лоскут не содержал внешнего участка, который мог видеть персонал интенсивной терапии, из-за чего отслеживать жизнеспособность новой кожи после операции было сложно. Тем не менее доплеровский микрозонд, прикрепленный к вене лоскута, показывал прохождение крови, что позволило нам немного расслабиться.

Мы закончили размещение лоскута для устранения вызванных опухолью дефектов, позаботившись о том, чтобы после заживления шрамов лицо, подбородок и рот Фейсала, равно как и его способности говорить, пережевывать и глотать пищу были ничем не хуже, чем до начала образования опухоли. Мы также проследили, чтобы шов лоскута был полностью герметичен и предотвратил попадание слюны изо рта в шею, что неминуемо привело бы к инфекции.

Окончательно убедившись, что все функционирует нормально, а доплеровский микрозонд не подает тревожных сигналов, мы начали зашивать, разместив в шее Фейсала дренажную трубку для отвода жидкости, которая должна способствовать заживлению. Закрыв донорский участок, с которого был взят лоскут, мы аккуратно совместили разрезанные края кожи и сшили их послойно. На этот раз абдоминопластика не понадобилась: Фейсал был достаточно молодым и подтянутым, чтобы обойтись без нее. По завершении операции спящего Фейсала отвезли на каталке в послеоперационную палату, где за ним установили постоянное наблюдение и назначили прием обезболивающих препаратов.

Когда мы его разбудили, Фейсал находился не в самой лучшей форме. По дренажным трубкам по обе стороны шеи сочилась кровянистая жидкость. С артериальным катетером в запястье и подключенной к руке капельницей он был присоединен кучей других переплетенных трубок и проводов к системе мониторинга, которая поддерживала его в безопасности, успокаивая своим монотонным писком натренированное ухо наравне со звуками «вжух» доплеровского зонда. Его лицо и шея были отмечены длинной тонкой полоской шрама, которая начиналась под ухом, наискосок спускалась по лицу, а затем обвивала шею и пряталась в кожной складке. Внутри его рта также было множество герметичных «матрасных швов» фиолетового цвета, удерживающих лоскут на месте. Его левая часть лица настолько опухла, что казалась минимум в два раза больше своего нормального размера, и было очевидно, что из-за отека он какое-то время не сможет открывать рот или поворачивать голову. Еще через пару дней он будет выглядеть хуже, поскольку травмированные ткани поменяют свой цвет.