Джеймс Маккол - Лицо по частям. Случаи из практики челюстно-лицевого хирурга: о травмах, патологиях, возвращении красоты и надежды

Как только запускается серьезная музыка, вокруг воцаряется атмосфера абсолютного спокойствия, тишины и расслабленности – ее созданию также способствует приглушенный свет операционных ламп. Ослепительно-яркое освещение, создаваемое ими, необходимо во время других этапов операции, однако микроскоп для микрохирургии оснащен своим собственным источником света, поэтому все остальное отключается, и операционная погружается в сумрак.

Пока я оперирую, операционная медсестра стоит рядом, наблюдая за каждым моим действием на ЖК-экране с высоким разрешением и подавая мне по моей просьбе инструменты. Операционные медсестры – как и медбратья – обладают высокой квалификацией и в точности знают, где именно находится каждый из многочисленных – их может быть до 180 – инструментов на их лотке. Стоит мне попросить один из инструментов – а если что-то пойдет не так, каждая секунда будет на счету, – и он практически мгновенно окажется у меня в руке. Часто они и вовсе действуют на опережение: огромный опыт и внимательное наблюдение за моими действиями позволяют им угадывать мои просьбы чуть ли не до того, как я сам осознаю потребность в том или ином инструменте, и не успеваю я закончить фразу, как сразу же получаю необходимое.

Изображение с микроскопа передается не только на монитор, на котором операционная медсестра следит за моими манипуляциями, но и на другой, более крупный, экран, чтобы все остальные в операционной также были в курсе происходящего. Эта деталь лишний раз подчеркивает, что идет тихая стадия операции. Тем не менее в прошлом мне пару раз приходилось просить людей в операционной вести себя тише, потому что среди операционной бригады или людей, наблюдающих за операцией, могут оказаться два или три новичка, которые еще не усвоили правила. Отчасти подобное требование связано с проявлением уважения к пациенту и технической сложностью микрохирургии, однако тишина имеет особое значение, когда процедуру выполняет стажер. Ему порой крайне тяжело сосредоточиться на чрезвычайно сложной микроскопической задаче, когда вокруг слишком много отвлекающего постороннего шума, и это лишает его уверенности в своих действиях.

Не отрывая глаз от микроскопа, я начинаю подготовку мелкой артерии на свободном лоскуте. Я снимаю внешний эластичный слой (адвентициальную оболочку) и обрабатываю его – при этом главное, не перестараться – с помощью микроскопических ножниц и крошечных щипчиков (таких, которыми пользуются часовщики и ювелиры). Мне также нужно убедиться, что внутренняя поверхность кровеносных сосудов в хорошем состоянии, потому что в противном случае – в особенности у злостных курильщиков, коих среди пациентов с раком головы и шеи большинство – возможно отслоение интимы (внутренней оболочки) с последующим образованием кровяных сгустков. В этом нет ничего хорошего, поскольку тромбы внутри крошечных кровеносных сосудов, питающих лоскут, могут привести к отмиранию ткани, необходимости повторного обширного хирургического вмешательства и образованию очень проблемной, зияющей раны, за которой придется ухаживать.

Порой кровеносные сосуды могут быть в столь ужасном состоянии, что напоминают намокшие кукурузные хлопья, и если их не удается сшить, то приходится укорачивать и подготавливать повторно. Если мы смогли потратить дополнительные десять минут на иссечение тканей шеи и обнаружение достаточно длинного участка шейной артерии для крепления пересаженной ткани, то у нас будет несколько попыток подобрать достаточно надежное место для крепления, однако если мы оставили себе только одну попытку и она провалилась, то у нас возникают серьезные проблемы… равно как и у пациента.

Мы крепим артерию, взятую на донорском участке, к лицевой артерии с помощью практически невидимых невооруженным глазом стежков. Чтобы пришить артерию диаметром три миллиметра, требуется от девяти до двенадцати стежков, и иногда, пока мы их делаем, крошечная игла, удерживаемая миниатюрными щипцами, может потеряться, пропав из поля зрения. Эти иглы настолько маленькие, что не способны причинить особого вреда, однако мы, разумеется, ни за что не стали бы осознанно оставлять одну из них внутри пациента.

Если же иглу, несмотря на тщательные поиски с помощью микроскопа, найти так и не удается, мы составляем акт о происшествии. Один хирург-офтальмолог был настолько раздосадован необходимостью составления такого акта, когда одна из этих крошечных игл затерялась на полу в операционной, что написал директору администрации больницы: «Очень жаль, что я должен заполнять акт о происшествии каждый раз, когда теряю одну из этих микроскопических игл. Понимаете, они настолько маленькие, что очень сложно понять, упали они на пол или нет. На самом деле я положил в этот конверт одну такую, чтобы вы могли сами убедиться». Разумеется, никакой иглы в конверт он не клал…

Пришить артерию диаметром 3 миллиметра можно за 9–12 стежков. Крошечную иглу держат не руки, а металлический зажим, и она может пропасть из поля зрения.

Успешно пришив артерию с донорского участка к артерии, снабжающей кровью лицо пациента и закончив с наложением швов, мы снимаем микрозажимы, пуская по артерии кровь, которая разносит по пересаживаемому свободному лоскуту кислород. Я объявляю: «Лоскут на месте!», и младшая медсестра высчитывает время ишемии – промежуток времени, в течение которого лоскут был лишен кровоснабжения. В идеале он должен быть значительно меньше часа. Наполнившись кровью, кровеносные сосуды начинают пульсировать, раскрываются и словно воскресают, и эта часть лица получает новую жизнь.

Далее мы сшиваем вену на шее с веной лоскута, используя еще более мелкие швы, невидимые невооруженным глазом, а в качестве дополнительной меры предосторожности крепим к ним доплеровский микрозонд – раннюю систему предупреждения, генерирующую звук «вжух-вжух» при прохождении крови через микрохирургическое соединение сосудов. Практически вся бригада собирается вокруг крошечной коробки устройства, прислушиваясь к контрольным звукам, которые дают понять, что все работает как надо. Отсутствие звука равносильно отсутствию кровотока и означает, что лоскут не приживется и нужно пробовать снова.

Нормальное кровяное давление составляет примерно 120 на 80 мм рт. ст., однако, когда мы удаляем опухоль либо накладываем свободный лоскут, я прошу анестезиолога сбить кровяное давление для минимизации кровопотери, и оно может опуститься до 90 на 60 мм рт. ст. Позже в ходе операции, когда лоскут пересажен и его нужно наполнить кровью, я прошу анестезиолога снова увеличить давление. Хотя кровь и является жидкостью, обычно на 55 % она состоит из кровяных телец, и чем меньше их в ней содержится, тем быстрее она течет. Таким образом, для усиления кровотока через пересаженный лоскут мы какое-то время не замещаем кровопотери, чтобы уровень гемоглобина упал со 160 граммов на литр до 100. Из-за хирургических разрезов пациент во время операции теряет кровь, и уровень гемоглобина определяется тем, какой объем крови мы решаем восполнить. При легкой анемии [18] Небольшое падение уровня гемоглобина в крови. кровь становится менее густой и более свободно протекает через пересаженные ткани, благодаря чему обеспечивает большее поступление кислорода.