Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Со времен Линда клинические исследования вышли на совсем другой уровень. Важным условием клинического исследования оказалось то, что использование лекарственного средства должно быть каким-то образом скрыто. Почему? Ожидание вреда или пользы от лечения может вызвать у людей, которые его получают, реальные физиологические изменения. Благодаря надежде мы не только лучше себя чувствуем – нашему организму и правда становится лучше. Для этой надежды есть свой медицинский термин – плацебо. И сейчас мы знаем, что даже некоторые авторитетные методы лечения, такие как акупунктура, почти полностью основаны на эффекте плацебо [187] Moffet H. H. Sham Acupuncture May Be as Efficacious as True Acupuncture: A Systematic Review of Clinical Trials. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2009;15:213–6. .

Эффект плацебо до сих пор играет в медицине огромную роль. Даже когда вы принимаете какое-нибудь лекарство вроде обезболивающего ибупрофена, одно осознание того, что вы выпили таблетку, и ожидание улучшения могут усилить действие активного компонента препарата. Более того, на заре современной медицины молодых врачей учили выписывать плацебо даже в таких заведениях, как Гарвардская медицинская школа, – это считалось неизбежной, но благотворной ложью.

Когда плацебо получило более широкое признание, стало также очевидно, что нужно разделять объективный эффект от лечения и эффект от ожидания улучшения, притом что его дает любое вмешательство, по поводу которого проводится исследование. В XVIII в. существовал один популярный способ облегчения боли и лечения других недугов: нужно было привязать к больной части тела металлические прутья – считалось, что за счет своих электромагнитных свойств металл обладает целительной силой. В 1799 г. британский врач Джон Хейгарт решил проверить, насколько эти дорогостоящие прутья эффективны против болезней, которые они якобы лечат. Первое время он привязывал пятерым испытуемым металлические прутья, а потом подменил их на деревянные и обнаружил, что никакой разницы между этими двумя методами лечения нет. Свои наблюдения он описал в книге, само название которой, пожалуй, предвосхищает сделанные в ней выводы: «О воображении как причине и средстве излечения болезней тела» (Of the Imagination, as a Cause and as a Cure of Disorders of the Body) – она была опубликована в 1800 г. и, как мы сейчас знаем, оказалась пророческой [188].

Внедрение контролируемых, рандомизированных клинических испытаний с использованием плацебо стало огромным шагом вперед в истории медицины, значение которого невозможно переоценить. До этого медицина была в лучшем случае разновидностью магии. Но теперь из догмы, основанной на авторитетных мнениях, она наконец стала превращаться в науку, основанную на фактах. Врачам и исследователям по сей день трудно признавать, что они заблуждались, что их опыт лишен оснований, что их клинические наблюдения предвзяты, что их случаи из практики не имеют никакого значения и что интуиция их подвела. Несмотря на то, что многие врачи до сих пор с этим не смирились, контролируемые исследования с использованием плацебо стали первым большим прорывом в борьбе между мнением и фактом – как в научном сообществе, так и за его пределами.

Однако в наше время клинические испытания, особенно в области кардиологии, наткнулись на новые препятствия. Разрабатывать новые лекарства становится все дороже – один неоднозначный анализ показал, что на разработку хорошего препарата требуется $2 миллиарда и поток перспективных средств для лечения сердечно-сосудистых заболеваний иссякает [189]. Чтобы доказать пользу от лекарства, требуются все более масштабные исследования, так что сейчас единственные организации, которые имеют стимул и ресурсы проводить такие эксперименты, это фармацевтические компании и производители медицинского оборудования. Если мы хотим предсказать будущее кардиологии и оценить перспективы интереснейших идей для лечения сердечно-сосудистых заболеваний – от применения стволовых клеток до использования населяющих кишечник бактерий, нужно сначала вспомнить о самых неприглядных страницах в истории науки. И нет страницы мрачнее и ужаснее, чем та, что посвящена преступлениям, которые совершались под прикрытием науки в маленьком баварском городке Дахау.

Очень сложно назвать то, что происходило в концентрационном лагере в Дахау, наукой. Пожалуй, лучше сразу сказать, чем это было на самом деле кошмарной кампанией бесчеловечного насилия под эгидой нацистского режима [190] Spitz V. Doctors from Hell: The Horrific Account of Nazi Experiments on Humans. Boulder, CO: Sentient Publications; 2005. . «Опыты», которые там проводились, были не чем иным, как хладнокровными пытками и истреблением людей. Они были столь чудовищны, что этот ужас не передать никакими словами. Близнецов сшивали друг с другом, чтобы посмотреть, смогут ли они функционировать как один организм. Детей били молотом по голове, чтобы воспроизвести разнообразие черепно-мозговых травм. Обнаженных людей замораживали до смерти, чтобы изучить эффект воздействия холода на человеческий организм [191]. Узников намеренно травили ипритом и другими ядами, заражали малярией. Большинство жертв этих экспериментов – многие из них были дети – умерли. Тех, кто выжил, зачастую казнили.

Хотя «медицинские опыты» нацистов были, возможно, чернейшей страницей в истории научных экспериментов и большинство ученых максимально дистанцировались от этой бесчеловечной жестокости, нацисты, совершавшие их, были не вполне оригинальны. На самом деле нацистские опыты были естественным продолжением той практики научных исследований, которая активно применялась тогда в США и Европе [192] Bachrach S. In the Name of Public Health – Nazi Racial Hygiene. New England Journal of Medicine. 2004;351:417–20. . Как бы нам ни хотелось отделить эксперименты нацистов от остальных научных изысканий, стоит посмотреть чуть пошире, и становится ясно, что это было крайним проявлением множества других вещей, которые делались под видом исследований [193] Emanuel E. J. The History of Euthanasia Debates in the United States and Britain. Annals of Internal Medicine. 1994;121:793–802. .

До Второй мировой войны научный прогресс был в разгаре, и такие вещи, как согласие испытуемых и гуманное с ними обращение, как правило, считались препонами на пути этого прогресса. Проституток в Германии тайно заражали сифилисом, а пациентам престижного Мемориального онкологического центра им. Слоуна‒Кеттеринга в Нью-Йорке вводили раковые клетки [194]. Многие ученые утверждали, что цель оправдывает средства, но Генри Бичер, анестезиолог из Гарвардской медицинской школы и один из самых знаменитых поборников гуманности в медицине, возражал: «Эксперимент с самого начала может быть либо этичным, либо неэтичным. Он не становится более этичным от того, что с его помощью были получены ценные данные». Бичер также задавал своим оппонентам вопрос: «Кто дает исследователю право выбирать мучеников, словно он бог?» [195]