Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

По мере распространения контролируемых исследований встал вопрос о другой этической проблеме: отказе от лечения пациентов, которые попали в контрольную группу. Сейчас перед началом эксперимента ученых просят убедиться в том, что в нем будет соблюдено условие клинического равновесия. Что это значит? Представьте, что появился новый препарат от деменции и вы хотите провести рандомизированное исследование этого препарата. Какое лечение будут получать пациенты в контрольной группе? Этично ли не давать тем пациентам, которым назначено плацебо, разработанное вами лекарство? В случае с деменцией, для которой практически не существует научно доказанных способов лечения, не назначать никаких дополнительных препаратов пациентам в контрольной группе было бы, может, и справедливо. Но теперь вспомним об одном эксперименте, в рамках которого эффективность пенициллина тестировали на военнослужащих со стрептококковой ангиной. На тот момент было уже известно, что пенициллин эффективен при этом заболевании, однако военнослужащих контрольной группы, которые получали плацебо, лечить не стали, и у них часто возникали такие осложнения, как ревматизм и нефрит (воспалительное поражение почек) [196].

По правде говоря, до начала войны врачи и исследователи всего мира восхищались учеными нацистского режима, особенно когда те стали принудительно стерилизовать людей, которых считали непригодными для репродукции. Американские ученые и журналы наперебой расхваливали это движение – одна передовица в The New England Journal of Medicine в 1934 г. гласила: «Германия, пожалуй, стала одной из самых прогрессивных наций в вопросе пресечения деторождения среди непригодных для размножения… Индивид должен поступиться своими интересами ради общего блага» [197]. Принудительная стерилизация, которой по большей части подвергались иммигранты и меньшинства, была легализована почти в половине американских штатов, и даже после окончания Второй мировой войны и до 1963 г. эту процедуру еще успели провести (без их на то согласия) 20 000 человек.

Научное сообщество не торопилось принимать какие-либо ограничения – о чем позволяет судить, вероятно, самое долгое неэтичное исследование в истории человечества [198] Brandt A. M. Racism and Research: The Case of the Tuskegee Syphilis Study. Hastings Center Report. 1978;8:21–9. . В 1932 г. Служба общественного здравоохранения США решила изучить естественный ход развития сифилиса, оставленного без лечения. Она привлекла несколько сотен чернокожих фермеров-издольщиков из сельских районов Алабамы под предлогом того, что им будут выписаны бесплатные медицинские препараты. После того за этими людьми следили почти 40 лет, хотя сифилис легко поддается лечению. Испытуемые не знали, что были заражены, и передали болезнь своим супругам. У некоторых даже появились дети с врожденным сифилисом, а некоторые умерли от осложнений.

И конец этому исследованию положил вовсе не медицинский истеблишмент. Более того, даже когда некоторые врачи стали жаловаться на его неэтичность, Центры по контролю и профилактике заболеваний США и Американская медицинская ассоциация настаивали на том, что исследование необходимо для научного прогресса. И только когда один из главных активистов предал гласности детали эксперимента, были приняты решительные меры. Обличительная статья об этом исследовании появилась в The Washington Examiner 25 июля 1972 г., а на следующий день оно оказалось на первой полосе The New York Times [199].

При этом в медицинских кругах этот эксперимент был далеко не секретом, и отчеты о нем публиковались в медицинской литературе около 15 раз. Кроме того, в 1965 г. один молодой врач по имени Ирвин Шац прочитал такой отчет в медицинском журнале и написал ученым, ответственным за это исследование, гневное письмо. «Я крайне изумлен тем, что врачи оставляют пациентов с потенциально смертельным заболеванием без лечения при наличии эффективной терапии», – писал он [200] Kaplan S. Dr. Irwin Schatz, the First, Lonely Voice against Infamous Tuskegee Study, Dies at 83. Washington Post. April 20, 2015. . Но письмо осталось без внимания, и авторы исследования ничего на него не ответили. И только когда на ученых накинулась пресса и в обществе поднялась шумиха, исследование было прекращено, и в стране началось масштабное реформирование правил проведения научных экспериментов и ужесточились требования по информированному добровольному согласию.

Медицинское научное сообщество, привыкшее к почти божественному статусу со времен Древнего Египта, трудно заставить взглянуть на себя критически. Даже сейчас, когда перед медициной встают такие труднейшие вопросы, как непомерный рост стоимости медицинской помощи, переизбыток медицинских процедур на последней стадии жизни, отсутствие прозрачности при оказании медицинской помощи и при проведении медицинских экспериментов, конфликт интересов и препятствование свободному распространению информации и данных исследований, верхушка медицинского сообщества остается ретроградной и чрезмерно консервативной.

Недоверие, которое породили подобные исследования, существует по сей день, и, наверное, можно сказать, что во многих отношениях оно становится только глубже. Множество людей – в особенности представители меньшинств – с большим подозрением относятся к статинам, которые им выписывают врачи [201]. Когда дело касается сердечно-сосудистых заболеваний, многие обыватели тут же начинают воображать себе всемирный заговор. Они представляют себе медицинскую индустрию в духе «глубинного государства», руководство которого регулярно встречается в круглом конференц-зале на последнем этаже небоскреба, планирует истребление человечества и умерщвление всех своих врагов и прокладывает себе вымощенный золотыми слитками путь к межгалактическому господству.

На самом деле все гораздо прозаичнее.

Да, в медицине есть мошенники. Да, бывают неэтичные исследования. Но главная проблема современной медицины и настоящая угроза ее существованию не непорядочность, а некомпетентность.

Начиная с самых ранних древнеегипетских описаний, сердечная недостаточность ассоциировалась с ослаблением функции сердца. Показателем эффективности работы сердечной мышцы, как правило, служит фракция выброса – доля содержащейся в расслабленном левом желудочке крови, которая выталкивается в аорту при его сокращении. Когда фракция выброса 55 % и больше, это считается нормой. Но хотя у многих пациентов с сердечной недостаточностью фракция выброса действительно снижена, почти у половины таких больных она остается нормальной. У этих людей сердечная мышца становится очень жесткой (ригидной), из-за чего в сердце создается чрезвычайно высокое давление – и у пациентов возникают классические симптомы сердечной недостаточности, несмотря на нормальную сократительную функцию органа. Оба этих типа сердечной недостаточности с одинаковой частотой сводят в могилу больных как мужского, так и женского пола: в США пациенты старше 65 лет, попавшие в больницу с одним из этих вариантов, проживают еще в среднем всего лишь два года. Но есть тут одно большое различие: для пациентов с сердечной недостаточностью, у которых сохраняется нормальная фракция выброса, нет ни одного доказанного способа лечения, в отличие от пациентов с сокращенной фракцией выброса, для которых разработан широкий спектр препаратов и устройств, способных снизить летальность. И дело вовсе не в том, что для первого случая никто не пытался найти лечение – более того, однажды решение было совсем близко.