Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Когда я увидел его, он не выглядел человеком, находящимся в тяжелом состоянии. То, как он описывал свою боль, – давление , поправлял он всех – было словно взято прямиком из медицинского учебника. Однако пульс и давление у него были в полнейшем порядке. Я добросовестно раскрутил свой стетоскоп и приложил головку к его груди. Прошелся по грудине влево, послушал ровно под соском, затем прижал головку сильнее к грудной мышце. «Бу-туп, бу-туп», – ровно стучало сердце. Я был озадачен. Я не услышал ничего, что напоминало бы звук ветра, дующего сквозь ветви голых елей, – тот звук, которым сопровождается турбулентный ток крови через пораженные клапаны сердца.

Тогда я решил обратиться к самому надежному источнику информации, который бы помог мне со всем разобраться. Я отправил пациента на электрокардиограмму. Однако в океане ценнейшей информации, который помещается на одном листочке бумаги, не оказалось ни единой подозрительной волны, ни одного патологического зубца. Анализ крови на особые соединения под названием тропонины, повышенное содержание которых обычно свидетельствует о процессе разрушения в сердце, тоже не показал никаких отклонений от нормы. Тропонины – это белки, которые содержатся в сердечной мышце и могут поступать в кровоток, если эта мышца начнет погибать от недостатка кислорода. Есть и другие анализы крови, которые помогают выявить проблемы с сердцем, но анализ на тропонины – самый точный.

Я попросил дать ему нитроглицерин – препарат, который улучшает коронарный кровоток, а значит, и снабжение миокарда кислородом. Боль, вызванная сужением просвета коронарных артерий, под действием нитроглицерина, как правило, уходит – но моему пациенту это не помогло.

Пока жизнь проносилась у него перед глазами, у меня перед глазами проносились десять лет моей медицинской практики. Мне нужно было немедленно проверить еще несколько возможных диагнозов, которые умеют маскироваться под инфаркт миокарда: угрожающий разрыв аорты, пневмоторакс и тромбоэмболия легочной артерии. Для всех этих заболеваний мой пациент был словно кегля для тяжеленного, несущегося с грохотом шара для боулинга – они могли свалить его в мановение ока. Больше всего я боялся, что это может быть расслаивающая аневризма аорты – состояние, при котором стенка аорты расслаивается и этот разрыв ползет вдоль сосуда, грозя в любой момент вскрыться и привести к смертельному кровотечению. Единственный способ лечения в таком случае – экстренное хирургическое вмешательство.

Вместе с другими врачами отделения мы решили срочно сделать компьютерную томографию, которая, к счастью, не подтвердила расслоение аорты. Но пациенту по-прежнему было плохо. Он покрылся холодным потом, а потом его вырвало. И тут нам позвонил рентгенолог. Он сказал, что обнаружил на КТ нечто такое, что ни он сам, ни кто-либо из его коллег никогда не видели раньше. Позже мы узнали, что такое на снимке КТ вообще еще никто никогда не видел. Казалось бы, при том, что в одних только США в больницы ежегодно поступает 8 миллионов человек с болью в груди, мы уже должны были бы все повидать. Но нет. Снимок КТ показал, что в один участок сердца нашего пациента не поступает кровь, что подтверждало наше первое подозрение – на инфаркт миокарда [234] Warraich H. J., Benson C. C., Khosa F., Leeman D. E. Diagnosis of Acute Myocardial Infarction on Computed Tomography Angiogram. Circulation. 2014;129:272–3. .

Инфаркт миокарда (сердечный приступ) – классическое заболевание сердца. В общем-то, когда люди говорят о заболеваниях сердца, они, как правило, и имеют в виду сердечный приступ. Но сердечные приступы, или, пользуясь врачебной лексикой, «острые инфаркты миокарда», или просто «инфаркты миокарда», со временем тоже меняются. Сейчас мы определяем, что считать инфарктом, не так, как определяли 10 или 20 лет назад. И методы диагностики и лечения инфарктов тоже постоянно меняются.

Нам всем приходилось терпеть головные боли или боли в суставах, но нет, пожалуй, ничего опаснее, чем боль в груди. В чем природа этой боли, что может ее вызвать, на какие тревожные признаки стоит обратить внимание и как понять, настолько ли это серьезно, что нужно немедленно вызывать скорую? Это важно, поскольку, притом что в больницы – и нередко сразу в отделения неотложной помощи – все чаще и чаще поступают люди с болью в груди, параллельно идет и другой процесс: все у меньшего числа людей с болью в груди действительно выявляется инфаркт миокарда, и это несмотря на то, что современное определение инфаркта было существенно расширено.

Что такое боль: ощущение или эмоция?

Для древних греков она не была ни тем, ни другим. Они считали, что боль – это страсть. То, что мы называем болью в груди, именовалось «passio cardiac proper», притом слова passio («страсть») и poena («боль») имели общий индоевропейский корень [235]. И это было логично – ведь сердце, безусловно, являлось источником всех эмоций.

Во многих религиозных культурах боль всегда была исполнена смысла, ведь за каждую крупицу боли в этой жизни, как обещают верующим, им воздастся радостью и ликованием в следующей. Только так можно было оправдать несправедливость мира: нищий и притесняемый люд верил в другой мир, где все в одночасье переменится, и те, кто страдал, будут счастливы, а те, кто причинял страдания, испытают их на себе. А сердце было не просто органом, а самой сутью человека – полем боя, где велась вселенская война между добром и злом.

Однако со временем подверженность боли во всем ее разнообразии стала растущей характерной чертой современного общества. Более того, в XIX в. ее стали повсеместно считать платой за прогресс и цивилизацию. В 1892 г. американский невролог Сайлас Уэйр Митчелл придал этим идеям особенно вульгарный расистский оттенок: «Дикарь не ощущает боль так, как мы, – и, двигаясь по шкале жизни дальше вниз, мы наблюдаем, что и животные, по-видимому, не имеют той остроты восприятия боли, к которой пришли мы» [236]. Он был далеко не одинок: немецкие философы Шопенгауэр и Ницше оба соглашались с тем, что чувствительность к боли напрямую связана с разумностью и уровнем «цивилизованности» [237]. Эти заявления были сделаны еще до того, как было синтезировано первое серьезное обезболивающее – аспирин.

Отчасти стремление победить боль возникло из-за тех перемен, которые претерпели наши с ней отношения. Боль всегда являлась самым очевидным проявлением множества болезней и недугов, которые тайно зрели внутри, – но не считалась ни ощущением, ни чувством. Она была божественной карой, возмездием, которое с яростью и гневом обрушивали на людей небеса. Боль нельзя было подавлять – ее нужно было испытать в полной мере. Боль была в компетенции праведников, а не врачей. Считалось, что где боль, там грех – а грех не может остаться без наказания. Боль была необходима, потому что претерпевшие ее могли надеяться на избавление от своих пороков. Клайв Стейплз Льюис написал: «…Все великие религии впервые проповедовались и долгое время существовали в мире, в котором не было хлороформа».