Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Но вернемся к Херрику. Хотя в начале XX в. нитраты активно использовались для лечения стенокардии, никто толком не понимал, как они работают. Однако Херрик придерживался гипотезы «ишемии миокарда», согласно которой стенокардия возникала вследствие несовпадения объема насыщенной кислородом крови, поступающей в сердце через коронарные артерии, с тем объемом, который требуется сердцу для нормального функционирования. Херрик полагал, что при дефиците поступающей крови (как в случае закупорки коронарных артерий) или при увеличении потребности в крови, когда сердце работает с повышенной нагрузкой (как в случае учащенного сердцебиения после инфекционного заболевания), сердечной мышце не хватает кислорода, из-за чего развивается ишемия – то есть, по сути, мышца начинает умирать. И в результате распада клеток в кровь поступают химические вещества, которые провоцируют стенокардию. Но эту теорию еще нужно было доказать.

16 января 1910 г. глава одного частного банка пришел домой из театра, около полуночи перекусил сэндвичем с пивом [257]и почти сразу ощутил «внезапную, невыносимую» боль в груди. Херрик оказался одним из множества врачей, которые впоследствии пытались выяснить, что же случилось с этим пациентом. С этой целью он даже оставался у банкира ночевать. Херрик был уверен, что проблема не в органах брюшной полости и не в легких, а значит, оставалось только сердце. Но однажды ночью, пока он до четырех утра обсуждал эту загадку с коллегами, его пациент умер – неожиданно и тихо. Тогда Херрик попросил патологоанатома, проводившего вскрытие: «Поищите тромб в коронарной артерии».

Специалист перезвонил Херрику в тот же день: «Вы правы, в коронарной артерии есть тромб. Как вы догадались?» Но Херрик не просто гадал – он и раньше предполагал, что закупорка коронарной артерии могла бы, вероятно, привести к такому исходу. Вскоре Херрик выяснил, что это не какая-то редкая проблема, а, напротив, одна из самых распространенных болезней его времени. Но когда он представил свои данные на конференции, «никто и ухом не повел». И даже когда его результаты были опубликованы в The Journal of the American Medical Association , они не вызвали почти никакого интереса [258] Herrick J. B. Landmark Article (JAMA 1912). Clinical Features of Sudden Obstruction of the Coronary Arteries. By James B. Herrick. Journal of the American Medical Association. 1983;250:1757–65. . Тогда Херрик сделал то, на что идут очень немногие ученые: «Я начал сознательно заниматься деятельностью, которую сам определял как “миссионерская”: я проповедовал учение о патологии и клинических симптомах острой коронарной обструкции… Я твердил о закупорке коронарных артерий до посинения». Он боялся, что уже свихнулся: его идею острой окклюзии коронарных артерий, которую теперь принято называть инфарктом миокарда, повсеместно считали нелепостью. «Эта попытка просто смешна, поскольку ничего подобного быть не может», – заявил один критик. Правда, судьба жестоко посмеялась над ним: почти десять лет спустя, когда его самого настиг инфаркт, этот критик позвонил Херрику с мольбами о помощи.

Вызвать боль в груди могут многие заболевания: ожог пищевода кислым желудочным соком при отрыжке после особо острого блюда (рефлюкс-эзофагит), расслаивающая аневризма аорты или пневмоторакс. Но что, возможно, самое важное, она может сигнализировать о разрыве атеросклеротической бляшки, из-за которого сердечная ткань начинает умирать, высвобождая в кровь кислоту, из-за чего весь организм начинает испытывать нехватку насыщенной кислородом крови. Каждый день и каждую ночь, когда я дежурю в больнице – будь то в реанимации или отделении неотложной помощи, а порой и когда я нахожусь у себя дома, мне поступают звонки о пациентах с болью в груди. В такие моменты мне, как и любому другому врачу, приходится гадать на кофейной гуще, собирать анамнез, выуживать по крохам полезные данные – и все это под лезвием гильотины, которое с каждой песчинкой времени опускается все ниже, грозя пациенту трагическим исходом.

Дежурный кардиолог в кардиологическом отделении интенсивной терапии Медицинского центра при Университете Дьюка обязан не только отвечать за всех тяжелых пациентов в своем отделении, но и помогать в критических случаях всем больницам на несколько сотен миль вокруг. Исследователи и врачи из Дьюка разработали такую систему оказания неотложной помощи, при которой сотрудники скорой помощи и отделений неотложной кардиологии по всему штату Северная Каролина имеют прямую линию связи с кардиологами, дежурящими в кардиологических отделениях интенсивной терапии нескольких крупнейших больниц штата. Сейчас эта модель используется уже по всей стране.

Когда раздается звонок по этому экстренному телефону, я несусь к нему, стараясь не раскидать всех на своем пути. Кажется, что, когда я поднимаю трубку, еще не зная, какая новость меня ждет, время на миг замирает. Однажды мне сообщили о мужчине, которого обнаружили под трактором, – его сердце остановилось, и он рухнул там, где стоял. В другой раз звонил врач из отделения неотложной помощи, и было слышно, как на фоне кто-то считает вслух нажатия на грудную клетку, делая пациенту непрямой массаж сердца. Но чаще всего мне звонят по поводу людей с болью в груди. Пока я провожу телеконференцию, вертолетная бригада стоит наготове: если что, они тут же полетят забирать пациента к нам. И мне нужно за несколько секунд решить, похоже ли это на инфаркт миокарда и нужно ли вызывать бригаду из лаборатории катетеризации сердца, чтобы они взяли пациента на срочную операцию. В кардиологии бытует выражение, что время – мышца: каждая лишняя секунда при ишемии – это еще один погибший от недостатка кислорода участок, который уже не вернется к жизни. Никогда. Так что можно без малейшего преувеличения сказать: это действительно вопрос жизни и смерти.

Каждый день боль в груди возникает у миллионов людей. Но когда от нее можно просто отмахнуться, а когда нужно немедленно вызывать скорую помощь? Вот что об этом говорят данные исследований.

Он почувствовал жгучую боль в груди, когда бежал по беговой дорожке, и подумал, что это изжога. Ничего страшного он тут не увидел, но боль не прошла и после того, как он давно сошел с тренажера. Тогда он пожаловался на нее жене – и та сразу же отвезла его в больницу, где выяснилось, что у него обширный инфаркт.

Придя к нему в реанимацию, я спросил, бывала ли у него изжога раньше. Он ответил, что до этого изжога была у него всего один раз: во время предыдущего инфаркта. Я тут же его перебил: «Надеюсь, что в следующий раз, когда вам покажется, что у вас изжога, вы догадаетесь, что это может быть инфаркт».

В 2014 г. с жалобами на боль в груди в больницы поступило 5 миллионов американцев – в 2006 г. это число составляло чуть менее 4 миллионов [259]. Но лишь примерно у одного из десяти поступивших действительно была та или иная форма инфаркта миокарда [260] Amsterdam E. A., Kirk J. D., Bluemke D. A., et al. Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency Department with Chest Pain: A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2010;122:1756–76. . В последнее время число людей, которые приезжают в больницу с инфарктом, снижается, из-за чего становится все труднее их выявить и понять, где пустяк, а где настоящая проблема. Почему это так важно? Каждый год примерно 2500 американцев умирают в течение семи дней после выписки из больницы из-за инфаркта или ишемической болезни сердца [261]. Такое положение недопустимо.