Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Как правило, мое знакомство с пациентом, поступившим к нам с болью в груди, начинается с сообщения, которое я получаю из реанимации. В этом сообщении – обычно длиной с твит в 160 знаков – содержится выжимка из всей добытой нами информации, и я, как практически любой другой врач, начинаю ее обдумывать. Пожалуй, самый важный прогностический показатель – возраст. Хотя сейчас модно говорить, что возраст – это только цифра, одно исследование за другим показывают, что в вопросе прогнозирования нет ничего важнее этой цифры. Следующий по значимости пункт – оценка внешнего вида больного: похоже ли, что у пациента инфаркт миокарда? Без всяких сомнений, Херрик дал своему пациенту амилнитрат именно потому, что его оценка оказалась чрезвычайно низкой. Более того, в ту эпоху, как и в более близкие к нам времена, оценка внешнего вида была единственным и самым важным неинвазивным диагностическим тестом, доступным врачу. Однако полагаться только на него было бы чудовищной ошибкой – учитывая, насколько сильно он во многих случаях уступает более объективным методам диагностики [262].

Физикальное (объективное) исследование, в ходе которого врач выслушивает сердце и легкие больного и ощупывает определенные участки его тела в поисках отклонений от нормы, не так уж полезен в диагностике инфаркта миокарда, поскольку у этого заболевания очень мало характерных физикальных признаков. Пожалуй, главное, что может дать этот вид исследования пациента с болью в груди, – понимание того, что болит не сердце. Любые болевые ощущения, которые усиливаются при надавливании на грудь или движении руками, вряд ли могут быть связаны с сердцем [263].

Анамнез (история заболевания со слов больного) пациента и его описание собственных ощущений также очень важны при постановке диагноза [264]. Одна из важных характеристик боли от сердечного приступа – то, что она может отдавать в руки или шею. И хотя чаще всего она отдает в левую, более близкую к сердцу руку – и отсюда значение безымянного пальца во многих культурах, наиболее показательным признаком возможного инфаркта является боль, отдающая в обе руки. Другой значительный признак, который, правда, касается только тех пациентов, на чью долю это испытание выпадает не первый раз, – сходство нынешних болевых ощущений с ощущениями во время предыдущего инфаркта.

Но даже всей этой информации может не хватить для того, чтобы однозначно диагностировать инфаркт. Пропустить его – значит подвергнуть пациента смертельной опасности, усмотреть инфаркт там, где его нет, – значит заставить его пройти через рискованные процедуры, которые могут причинить ему больше вреда, чем пользы. Для того, чтобы избежать подобных ошибок, существует электрокардиограмма, или ЭКГ. ЭКГ – инструмент огромной важности, с помощью которого можно поставить верный диагноз, даже не имея вообще никакой другой информации. Лучше один раз увидеть, чем 100 раз услышать, – а одного взгляда на ЭКГ достаточно, чтобы узнать всю историю сердца, от его отдаленного прошлого до ближайшего будущего. Впервые об этом заявили двое русских ученых, опубликовавших в 1910 г. статью в малоизвестном научном журнале в Киеве, и с тех пор ЭКГ по-прежнему остается непревзойденным методом диагностики инфаркта миокарда [265] Obrastzow W. P., Straschesko N. D. Zur Kenntnis der Thrombose der Koronararterien des Herzens (To Note the Thrombosis of the Coronary Arteries of the Heart). Zeitschrift für klinische Medizin. 1910;71:116–32. . При этом все самое важное в кардиограмме сосредоточено на отрезке продолжительностью 0,1 секунды; этот отрезок кривой ЭКГ называется сегментом ST.

В начале XX в., даже после того, как ученые по всему миру стали замечать, что у многих, кто умирал внезапно после приступа боли в груди, обнаруживались тромбы в коронарных артериях, очень немногие считали, что это и есть причина смерти. Русские ученые Василий Образцов и Николай Стражеско и венский врач Лудольф фон Крель одними из первых указали на то, что коронарная окклюзия вызывает инфаркт миокарда – что позже обнаружил и Джеймс Херрик из Чикаго. Но, несмотря на убедительную аргументацию, Херрику мало кто поверил. Как же было доказать всему миру, что стенокардия – это не просто ослабление сердечной мышцы или растяжение аорты, как было принято тогда считать?

Свернуть общественное мнение с проторенного пути удалось как раз таки с помощью ЭКГ. Врачи обнаружили, что изменения, происходящие в сердце пациентов с инфарктом, очень схожи с теми, что возникали у собак, которым в ходе опытов перевязывали коронарные артерии. Ученые заметили, что если перекрыть кровоток полностью, то отрезок линии на ленте ЭКГ между высокоамплитудными зубцами комплекса QRS и более скромной волной T – в так называемом сегменте ST, – который до этого был абсолютно прямым, вдруг поднимается вверх, как воды океана во время внезапного, бурного прилива. Более того, вскоре стало очевидно: зная, в каком отведении ЭКГ возник подъем сегмента ST, можно определить, какая из коронарных артерий заблокирована.

Почему же сегмент ST поднимается при инфаркте миокарда? Когда часть сердца оказывается полностью поражена ишемией, то есть до нее вообще не доходит насыщенная кислородом кровь, в ней разверзается хаос. По мере того, как клетки сердечной мышцы погибают от нехватки кислорода, нарушается электрический баланс, который ранее существовал между клетками и межклеточной (интерстициальной) жидкостью. Ионы калия, которыми наполнено большинство клеток сердца, вырываются наружу, как лава из жерла Везувия. Безмятежная гармония электрического заряда, которую ST-сегмент демонстрирует в норме, подразумевает, что между клетками сердечной мышцы и окружающей ее интерстициальной жидкостью не происходит обмена электролитами. Но в случае катастрофы – вызванной, как правило, тромбом, который сформировался после разрыва атеросклеротической бляшки, – выброс калия из клеток создает ток повреждения между пораженной и непораженной частями сердечной мышцы, который свидетельствует о смерти клеток. Это и дает ту самую зловещую элевацию сегмента ST.

Пациенты, у которых оказывается полностью закупоренной какая-то из основных коронарных артерий сердца, переносят инфаркт миокарда STEMI (ST-Elevation-Miocardial Infarction; инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ). Это одно из самых ужасных состояний, в которых может оказаться человек. Через несколько секунд после начала инфаркта мягкая и розовая сердечная мышца начинает стремительно менять свой вид, превращаясь в массу омертвевшей ткани. Эта масса – просто кусок мяса, а кусок мяса биться не будет.

Умение диагностировать такой крупноочаговый инфаркт миокарда – один из главных навыков любой медсестры и любого врача. Персонал, оказывающий экстренную медицинскую помощь, прекрасно распознает инфаркт такого типа на ЭКГ. И как только они его видят, запускается обратный отсчет. Будь вы хоть в нескольких сотнях миль от Дьюка, лучшим решением будет позвонить дежурному врачу в кардиологическое отделение интенсивной терапии (ОИТ).