Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Есть и другие факторы, влияющие на то, как у человека происходит этот переход от здоровья к нездоровью. Многие мужчины не обращаются за помощью, когда у них появляется боль в груди, потому что сделать это им не позволяет традиционное представление о мужественности [269] Galdas P., Cheater F., Marshall P. What Is the Role of Masculinity in White and South Asian Men’s Decisions to Seek Medical Help for Cardiac Chest Pain? Journal of Health Services Research & Policy. 2007;12:223–9. . Многие женщины не обращаются за помощью, когда у них происходит инфаркт, потому что у них нередко возникают «атипичные» ощущения, непохожие на такие классические симптомы, как давящая боль в груди, отдающая в шею и левую руку. А если учесть, что NSTEMI (инфаркт без подъема сегмента ST) и вовсе не сопровождается такими острыми симптомами, какие обычно бывают при STEMI (инфаркт с подъемом сегмента ST), пациенты обращаются к врачам с еще большей задержкой.

Если бы я стал навязывать Люси «роль больного» слишком активно, возможно, она бы, как многие другие пациенты, скатилась в нигилизм. Роль больного удается человеку только тогда, когда он понимает, что может повлиять на ситуацию, изменить течение болезни или когда принимаемые меры реально улучшают его самочувствие – например, как при гриппе с высокой температурой. Только в таком случае люди готовы согласиться на эту работу, даже если она подразумевает пожизненный прием лекарств, визиты к врачу, сдачу анализов и выполнение всевозможных процедур. Те пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые чувствуют, что сами, хотя бы отчасти, держат ситуацию под контролем, гораздо охотнее проходят кардиологическую реабилитацию и следят за такими факторами риска, как повышенное артериальное давление [270] French D. P., Cooper A., Weinman J. Illness Perceptions Predict Attendance at Cardiac Rehabilitation Following Acute Myocardial Infarction: A Systematic Review with Meta-Analysis. Journal of Psychosomatic Research. 2006;61:757–67. , [271] Chen S.L, Tsai. J.C., Chou KR. Illness Perceptions and Adherence to Therapeutic Regimens Among Patients with Hypertension: A Structural Modeling Approach. International Journal of Nursing Studies. 2011;48:235–45. .

Но зачастую многие врачи, и я в том числе, воспринимают болезнь лишь как биологическую проблему. Из-за своей жесткой профессиональной подготовки мы привыкаем мыслить категориями объективных данных, таких как ЭКГ, тропонины, фракция выброса, но для многих людей вроде Люси это вообще последнее, что приходит на ум. Болезнь не только биологический феномен, но и к одной психологии все сводить нельзя. Болезнь становится частью личности больного, как врачебная подготовка – частью личности врача, а с болезнью приходят свои обязанности, требования и ожидания. В болезни ее история – то, как она вошла в жизнь пациента и какое место в ней заняла, – важна не меньше, чем данные об электролитном дисбалансе и ишемии миокарда.

Врачи играют огромную роль в том, как сложится эта история. Мы не можем написать ее за пациента, но, безусловно, можем помочь главному герою найти ключ от подземелья и порой одолеть злобного монстра, стерегущего принцессу в башне. Как врачу быть полезным в этом вопросе? Просто выслушивать истории пациентов – на удивление полезное занятие. Пациенты врачей, более склонных к эмпатии, послушнее принимают назначенные им лекарства [272] Beck R. S., Daughtridge R, Sloane P. D. Physician-Patient Communication in the Primary Care Office: A Systematic Review. Journal of the American Board of Family Practice. 2002;15:25–38. . Пациенты хирургов, которые не только дали им четкие указания, но и обеспечили моральную поддержку, меньше страдают от боли и скорее выписываются из больницы [273].

Каждый день на работе я оказываюсь в центре множества чужих историй: большинство моих подопечных живут с хронической болезнью уже долгие годы, если не десятилетия. Зачастую я попадаю в историю пациента под самую ее развязку. И лишь порой становлюсь, как в случае с Люси, свидетелем ее начала.

Прежде чем продолжить, мне пришлось сделать небольшое отступление и ответить на целый поток вопросов, которые скрывались за улыбкой моей пациентки. Что такое тропонин, что такое NSTEMI, чем он мог быть вызван и как с ним справиться?

Если больное сердце может подорвать в человеке силу духа, то поражение мозга может навсегда изуродовать само его существование. Вот пример. Эта пациентка была цветущей женщиной, медсестрой, помогавшей людям в самые ужасные моменты их жизни. Но потом у нее случился обширный инсульт, осложненный мозговым кровотечением, и она оказалась заключенной в тюрьме, бывшей некогда ее телом, которое теперь превратилось в неподвижное изваяние. Она не могла говорить, не могла двигаться, ничего не слышала и, судя по всему, ничего не чувствовала. Однако родные упорно накладывали на ее лицо чрезмерно густой слой макияжа, превращая ее в большую куклу, отдаленно напоминающую ту прошлую, реальную женщину. Будучи врачом, я часто сталкиваюсь с трагедиями – самые страшные из них остаются со мной навсегда, остальные постепенно обрастают пылью в хранилищах музея моей памяти, о некоторых я уже больше никогда не вспоминаю. Но эта навечно вошла в постоянную экспозицию моих кошмаров.

Когда глубоко за полночь я пришел к ней в палату, весь пол был застелен простынями, на которых спали ее родственники. Днем, когда они пересаживали ее дома из инвалидного кресла в кровать, она вдруг выскользнула и упала, разбив лицо. Семья привезла ее в больницу, и, поскольку у нее не было болей в груди, нарушения дыхания или любых других симптомов, из-за которых можно было бы заподозрить проблемы с сердцем, врачи отделения неотложной помощи решили взять у нее анализ на тропонины. Результат оказался положительным, и ей поставили NSTEMI. По этой причине меня к ней и вызвали.

На рубеже нового тысячелетия тропонины пополнили ряд диагностических критериев, по которым определяется инфаркт миокарда, и это в корне изменило само представление об этой болезни как таковой [274] Alpert J. S., Thygesen K., Antman E., Bassand J. P. Myocardial Infarction Redefined – A Consensus Document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Journal of the American College of Cardiology. 2000;36:959–69. . Это позволило многим пациентам, у которых происходили очевидные деструктивные изменения в сердце, получить верный диагноз и впоследствии нужные лекарства и процедуры. Среди этих людей была и Люси – если бы не тропонины, у нее тоже вряд ли бы обнаружили сердечный приступ, особенно с учетом того, что любые симптомы у женщин всегда воспринимаются менее серьезно, чем у мужчин.

Однако тропонины не идеальный показатель: зачастую их уровень может быть повышен и при отсутствии инфаркта. Существует длинный список состояний, при которых тропонинов может быть больше нормы, хотя это не имеет ни малейшего отношения к коронарным артериям, например, инфекция или воспалительный процесс в сердце [275] Rahman A., Broadley S. A. Review Article: Elevated Troponin: Diagnostic Gold or Fool’s Gold? Emergency Medicine Australasia. 2014;26:125–30. . Уровень тропонинов может повыситься у больного после сердечно-легочной реанимации. Кроме того, бывает и такое, что мышцы разрушаются после чрезмерной физической нагрузки, например когда человек пробежал марафон, или почечная недостаточность не позволяет организму вывести тропонины с мочой, и во всех этих случаях анализ тоже показывает их повышенное содержание, хотя с сердцем это никак не связано.