Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Но поскольку благодаря тропонинам стало очень просто определять любые повреждения сердечной мышцы, к этому анализу начали прибегать уже безо всякой причины и какого-либо здравого смысла. Многим врачам, включая кардиологов, проще отправить пациента сдавать кровь, чем самому его осматривать, вникать в историю болезни и ставить диагноз по старинке, после кропотливого сбора анамнеза и тщательного осмотра. Анализ крови, в том числе на тропонины, ликвидирует весь этот промежуточный этап общения врача и пациента. Врачам проще и быстрее отправить человека на КТ или ЭКГ, чем заказать еду в китайской забегаловке.

Как и в случае со многими другими пациентами, которых я наблюдал в отделении неотложной помощи, на этот раз бригада, взявшая анализ на тропонины, задумалась о том, зачем вообще это сделала, лишь после получения положительного результата. Пациентке в вегетативном состоянии без каких-либо кардиологических симптомов не было бы никакой пользы от того лечения, которое мы могли ей предложить, да и проводить его было рискованно: если бы мы стали лечить ее так, как обычно лечат пациентов с инфарктом, то наше лечение могло привести к рецидиву мозгового кровотечения, поскольку большинство препаратов для лечения инфаркта усиливают кровоточивость.

Из-за своей чувствительности анализ на тропонины стал одним из классических примеров так называемого диагностического расползания ( diagnostic creep ) в современной медицине. Когда инфаркты диагностировали только с помощью ЭКГ, их критерием был исключительно подъем ST. Когда добавились анализы крови и новые методы визуализации, список был расширен, но анализ на тропонины перевернул все. Вначале, когда диагноз NSTEMI только появился, для многих пациентов требовалось найти еще какие-то подтверждения болезни, в том числе такие очевидные изменения в ЭКГ, как, например, снижение сегмента ST в противовес его подъему. Однако со временем повышение уровня тропонинов стало решающим критерием, затмившим все остальные.

Diagnostic creep – проблема не только кардиологическая: злоупотребление все более и более чувствительными технологиями привело к гипердиагностике почти всех возможных заболеваний. Возьмем, к примеру, рак груди. Как известно, чем раньше будет проведена маммография, тем больше шансов, что рак будет выявлен на начальных стадиях, однако также известно, что ранняя маммография на самом деле никак не влияет на шансы пациенток на выживание [276]. Почему? Потому что лечение этого не слишком опасного рака, обнаруженного исключительно благодаря маммографии, судя по всему, не идет пациенткам на пользу, а только заставляет их проходить через анализы и процедуры, которые не влияют на конечный результат. То же касается и обследований на предмет рака предстательной железы, для раннего выявления которого делают анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА) [277] Ilic D., Neuberger M. M., Djulbegovic M., Dahm P. Screening for Prostate Cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013: CD004720. .

Я не хочу бить тревогу, но сейчас мы находимся на грани эпидемии гипердиагностики инфарктов миокарда. Уже сейчас, в своем нынешнем состоянии, анализы на тропонины способны выявить инфаркт с высочайшей степенью точности, но появляются новые тесты, еще более чувствительные, чем прежде. Они находят тропонины, циркулирующие в организме большинства здоровых людей. У этих новых анализов есть свои преимущества: будучи способными обнаружить малейшие изменения в уровне тропонинов, они помогают установить или исключить инфаркт раньше, чем традиционные анализы на тропонины. Но проблема в том, что теперь еще больше людей, которые поступают в больницы не только с болью в груди, но и с любыми другими симптомами, будут сдавать эти анализы – и у многих они окажутся положительными. Как люди отреагируют на такую информацию, как это изменит их отношение к себе и своему организму, что они будут делать со всем тем стрессом и волнением, которые обрушатся на них, когда у них выявят болезнь сердца?

Diagnostic creep в отношении инфарктов миокарда лишь вершина айсберга. До болезни Альцгеймера людям ставят предеменцию, до гипертензии – прегипертензию, до диабета – предиабет. Проблема в том, что у многих пациентов, которым диагностировали эти «пре»-болезни, сама прогнозируемая болезнь так и не развивается [278], даже если с самого начала предполагалось, что она может проявиться спустя годы или десятилетия. И такие меры, как прием лекарств или изменение образа жизни, на самом деле не влияют на конечный результат. Во многих случаях пациентов лишь подвергают ненужным обследованиям и процедурам [279] Moynihan R. Caution! Diagnosis Creep. Australian Prescriber. 2016;39:30–1. .

Что провоцирует гипердиагностику? Главное условие, при котором новый тест может занять место старого и привычного, – его способность выявлять болезнь на самой ранней стадии. Это свидетельствует о его эффективности, даже если ранняя постановка диагноза не помогает назначить более действенное лечение. Врачи, конечно, не хотят пропустить и один инфаркт на тысячу пациентов, однако такое неприятие риска может стоить сотен неоправданно поставленных диагнозов [280] Than M., Herbert M., Flaws D., et al. What Is an Acceptable Risk of Major Adverse Cardiac Event in Chest Pain Patients Soon After Discharge from the Emergency Department?: A Clinical Survey. International Journal of Cardiology. 2013;166:752–4. .

Похоже, что система здравоохранения в целом взяла курс на увеличение круга больных – тех, кого признают здоровыми, уже совсем мало, а то и вовсе не осталось. Как показало одно исследование, все протоколы диагностики и лечения в мире сейчас расширяют определения болезней, вместо того чтобы делать их более узкими и конкретными [281]. Эта тенденция имеет немало циничных обоснований: большинство научно-медицинских учреждений, ведущих диагностические протоколы, получают финансирование от биомедицинской индустрии [282]. Кроме того, для индустрии здравоохранения пациенты – просто клиенты, и щедрая раздача диагнозов лишь увеличивает приток покупателей.

Кардиологическая версия маммографии и ПСА – стресс-тест. Этот тест получил такое распространение, что о нем слышали уже, похоже, все. В одних только США его каждый год назначают сотням тысяч пациентов. Но по сей день, сколько бы уже миллионов раз его ни сделали во всем мире, реальная польза от него остается по меньшей мере не вполне очевидной.

В сентябре 2008 г. США настиг такой страшный и глубокий экономический кризис, какого не случалось уже почти 100 лет. За США в эту дыру улетел и почти весь остальной мир. А началось все с эпидемии ипотек: кредиты стали раздавать заемщикам, которые в нормальных обстоятельствах ничего бы получить не смогли. Многие домовладельцы умудрялись платить взносы вовремя, и эти деньги, в свою очередь, служили основным ресурсом для инвестиционных банков и страхового бизнеса. Поэтому, когда пузырь на рынке недвижимости лопнул, слишком многие не смогли выполнить свои обязательства по взносам, и разрушительные последствия этого кризиса так или иначе ударили практически по каждому жителю планеты.