Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Правительство США и Федеральная резервная система сумели спасти большинство крупнейших банков страны, но повторения такой ситуации никто не хотел, так что нужно было думать, как избежать подобных кризисов в будущем. Одним из механизмов, которые были введены по закону Додда – Франка о реформировании Уолл-стрит и защите потребителей, стало стресс-тестирование: Федеральная резервная система прибегала к этому тесту, чтобы проверить, способны ли крупные компании выдержать будущие экономические спады. Впоследствии Тимоти Гайтнер, бывший во время того катаклизма министром финансов, написал мемуары под названием «Стресс-тест» (Stress Test, 2014), где рассказал о своей роли в принятии тех мер, которые помогли спасти экономику и обеспечить ее устойчивость перед лицом будущих катастроф.

Концепция, которая легла в основу финансовых стресс-тестов, была позаимствована у теста, ставшего основным средством диагностики ишемической болезни сердца. Между абсолютно здоровыми людьми, которые никогда не испытывали подозрительной рези в груди, и пациентами, переносящими явный инфаркт миокарда, бесчисленное множество тех, у кого есть какие-либо факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, у кого появилась непонятная боль в области груди, тех, кто подвергается хирургическим вмешательствам любой сложности – от удаления катаракты до пересадки органов. Так вот, стресс-тесты используются для решения двух основных вопросов: чтобы понять, действительно ли боль исходит от сердца, и чтобы выявить серьезные атеросклеротические поражения коронарных артерий, которые до этого обнаружить не удалось.

Для проведения стресс-теста человека, как правило, просят выполнить дозированную физическую нагрузку на беговой дорожке или велоэргометре – смысл в том, что при увеличении нагрузки на сердце нехватка кровоснабжения, которая может быть вызвана блокирующим коронарную артерию тромбом, даст о себе знать, даже если при обыденной нагрузке она не была заметна. Тем, кто не способен выполнять упражнения, могут ввести препарат, который симулирует эффект от физической нагрузки за счет того, что либо ускоряет сердцебиение, либо расширяет венечные артерии, увеличивая тем самым коронарный кровоток. Возможное развитие ишемии выявляют посредством ЭКГ или эхокардиографии (ультразвукового исследования сердца).

С точки зрения биологической достоверности и здравого смысла стресс-тест – беспроигрышный вариант. Он может показать (посредством ЭКГ, снятой во время выполнения пациентом упражнений, либо при помощи других ультразвуковых или радионуклидных методов визуализации), что какая-то часть сердца двигается при физической нагрузке менее активно, чем должна, а следовательно, крови в нее поступает недостаточно. Предельно разумный подход . С относительно недавних пор и по сей день стресс-тест проводят пациентам не реже, чем в машине меняют масло. Если представить себе сердце как бомбу замедленного действия, как противопехотную мину, которая только и ждет чьего-нибудь неосторожного шага, стресс-тест – это миноискатель, детектор, способный предотвратить взрыв, от которого сердце разнесет на куски.

Но по мере того, как проведение стресс-тестов становится обязательным требованием для множества разных ситуаций, их полезность оказывается все менее очевидной. У диабетиков велик риск развития атеросклероза, и проводить стресс-тесты диабетикам старше 40 лет стало нормой. Однако рандомизированные контролируемые исследования показали, что эта стратегия не приносит пользы и может лишь подвергнуть пациентов ненужным процедурам [283]. Другой случай, когда людей массово заставляют проходить стресс-тест, – подготовка к хирургической операции. Хирурги и анестезиологи всегда заинтересованы в том, чтобы знать наверняка, насколько высок у их пациентов риск инфаркта во время операции или после. По этой причине стресс-тестирование пациентов стало обязательным требованием перед любым хирургическим вмешательством. Но одно исследование за другим показывают, что стресс-тестирование перед операцией никак не влияет на ее исход и не снижает риск инфаркта миокарда у пациента [284] Reed S, Pearson S. ICER. Choosing Wisely Recommendation Analysis: Prioritizing Opportunities for Reducing Inappropriate Care. Preoperative Stress Testing. 2016. . Вместо этого оно лишь задерживает саму операцию и вынуждает к проведению других ненужных обследований и процедур. И хотя почти все медицинские организации теперь рекомендуют не проводить стресс-тесты без особой необходимости, что немного умерило всеобщий пыл в последние годы, их все равно используют слишком часто во множестве ситуаций, где толку от них никакого нет.

Проблема со стресс-тестом, как и со многими другими диагностическими тестами, в том, что, хотя он замечательно помогает выявлять пациентов с повышенным риском инфаркта, этот тест не доказывает, что, воспользовавшись его результатами, мы можем как-то повлиять на ситуацию.

И хотя медикаментозное лечение продолжает играть в кардиологии немаловажную роль, самый культовый метод лечения в кардиологии, технический прорыв, который размыл границу между хирургией и терапией, – это коронарные стенты: крошечные металлические конструкции, которые вставляются в коронарную артерию, чтобы расширить ее просвет, и помогают множеству пациентов избежать участи, грозившей им до появления этого метода, – неминуемой гибели или инвалидности. Несмотря на то, что стенты считаются одним из величайших изобретений XX в., сейчас они впали в немилость. Какая же судьба уготована им в нашем дивном новом мире?

Как ни посмотри, вся работа врача так или иначе связана с историями. Будь то история болезни пациента, с которой приходится знакомиться, или истории из опыта коллег, которые мы пересказываем друг другу после работы, – вся наша профессия сопряжена с необходимостью создавать яркие, живые картины происходящего. И если многим рассказчикам в поисках своих историй приходится пускаться в опасные путешествия – Хемингуэй, например, мерился силами с быками и сражался в Первой мировой войне, – то врачам и медсестрам достаточно просто прийти на работу. И ранним утром, когда мы будим пациентов от их медикаментозного сна, и днем, когда мы ненароком слышим плач родственников в коридорах, и под вечер, когда мы редактируем записи в электронных историях болезни, истории наших пациентов вторгаются в нашу жизнь, хотим мы того или нет.

Начиная с первых дней в медицинском вузе врачи непрерывно учатся множеству самых разных вещей. Но вот чему нас редко учат, так это умению подбирать слова. Большинство разговоров между пациентами и врачами или медсестрами сплошь истории и метафоры. И очень важно уметь правильно выражать свои мысли, потому что метафоры, которые мы используем, могут оказать огромное воздействие на пациентов и их близких. В своей классической работе «Метафоры, которыми мы живем» Джордж Лакофф и Марк Джонсон написали: «Наше мышление и поступки глубоко метафоричны по своей природе» [285] George Lakoff and Mark Johnson. Metaphors We Live By. 1st ed. Chicago, IL: University of Chicago Press; 2003. .