Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Мало какие жизненные потрясения могут сравниться с крупноочаговым инфарктом, но есть и один ободряющий факт: число людей с такими инфарктами в США и других богатых странах сейчас сокращается [266] Yeh R. W., Sidney S., Chandra M., Sorel M., Selby J. V., Go AS. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. New England Journal of Medicine. 2010;362:2155–65. . Мы эффективнее, чем когда-либо раньше, боремся с факторами риска, такими как высокое артериальное давление или повышенный уровень холестерина, а вредные привычки, такие как курение, у нас встречаются все реже. А даже если избежать инфаркта не удалось, своевременное и эффективное лечение позволяет все большему числу людей пережить эту беду (как было с моим отцом) – и даже порой избежать серьезных последствий.

Однако в настоящее время наблюдают рост заболеваемости инфарктов другого типа. И хотя выглядят они менее драматично, чем инфаркт с подъемом сегмента ST, такие инфаркты представляют собой даже бо́льшую угрозу. При этом они не только потенциально более опасны, но и более коварны: на фоне таких инфарктов на ЭКГ могут отсутствовать какие бы то ни было изменения, а порой и у самого пациента может не быть никаких субъективных симптомов. И по мере того, как инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST случается все реже, заболеваемость «инфарктом миокарда без подъема сегмента ST», или NSTEMI, за последние годы увеличилась в три раза [267] Там же. .

Диагноз NSTEMI ставят пациентам с повышенным уровнем тропонинов, у которых нет симптомов и признаков STEMI. Если STEMI вызывается острым разрывом атеросклеротической бляшки, который приводит к полной закупорке какой-то из коронарных артерий, то NSTEMI, как правило, не сопровождается полной окклюзией. Зачастую при нем тоже происходит разрыв бляшки, но он не приводит к полной закупорке коронарной артерии. Эрозия бляшек, без явного разрыва, тоже довольно-таки распространена – она активирует механизм формирования тромбов, что ведет к снижению кровотока в пораженной артерии.

У Люси была очаровательная улыбка. Я практически не знаю людей, которые были бы рады оказаться в больнице, но Люси не унывала и реагировала на все происходящее в отделении неотложной помощи так, будто смотрит свой любимый мюзикл. Она вела очень здоровый образ жизни, каждый день занималась спортом, не принимала никакие таблетки и попала в отделение неотложной помощи впервые.

Все началось во время занятия йогой. Люси почувствовала стеснение в груди, в шее и в затылке, но не придала этому значения. Ощущения ушли, но позже стали время от времени возвращаться – тогда наконец кто-то из друзей настоял, чтобы она обратилась к врачу. В отделении неотложной помощи ей сделали ЭКГ, на которой не обнаружилось ничего подозрительного. У Люси не было никаких симптомов из тех, что традиционно связывают с инфарктом миокарда. Однако на всякий случай ей решили сделать анализ на тропонины. Когда пришли результаты и оказалось, что уровень тропонинов у нее повышен, врач из отделения неотложной помощи вызвал меня, чтобы я осмотрел пациентку и сообщил ей неприятную новость. Мне не хотелось разбивать ее счастливый мирок, но выбора у меня не было.

Я поболтал с ней какое-то время, обменялся любезностями, не торопясь переходить к очевидной теме, но потом наконец спросил:

– Вы понимаете, что с вами произошло?

– Нет.

– Что ж, это был инфаркт.

Улыбка начала сползать с ее лица, но она поборола эту слабость и снова подтянула уголки губ вверх. Подруга, которая привезла ее к нам, выглядела куда более встревоженной. И та и другая по-своему отказывались верить, что у Люси может быть инфаркт. Конечно, это было совсем не похоже на то, как выглядят инфаркты, которые показывают по телевизору. Люси не хваталась за грудь, не глотала ртом воздух, никто не ужаснулся ее ЭКГ, не было никакого сигнала тревоги на всю больницу, воя сирены скорой помощи или бегущего по коридорам персонала. Все было тихо. Очень-очень тихо.

– Как это – у нее инфаркт?!

При таком начале разговора дальше нужно было маневрировать с особым тактом. Люси была относительно здорова бóльшую часть своей жизни. До сих пор. Теперь она очень быстро превратилась из здорового человека в больного – и это серьезная перемена. Заболеть – все равно что получить работу, о которой вы не просили, которая вообще вам не нужна. Но деться от нее вы никуда не можете. Вы заступаете на вахту, как только просыпаетесь, и заканчивается она лишь с отходом ко сну. Никаких выходных. А подхватить какую-нибудь заразу, уже имея хроническое заболевание (например, сердечную недостаточность), – это еще хуже, потому что шансов на то, что вы когда-либо устроите коллегам прощальную вечеринку, выйдете на пенсию и укатите на заслуженный отдых, у вас практически нет. Напротив, с возрастом хронические болезни только прибавляют вам работы: нужно принимать еще больше лекарств, чаще ходить по врачам, больше ограничивать себя в повседневной жизни – и при этом надежда на возврат к нормальной жизни становится все призрачнее и призрачнее.

Но как бы страшна ни была участь хронически больного человека, альтернативный вариант, пожалуй, еще страшнее: для Люси это была либо смерть, либо инвалидность. И ничто так не заставляет людей цепляться за ужасную работу хронического больного, как шок от пережитого инфаркта. В общем, теперь мне нужно было убедительно донести до Люси то, что в дальнейшем ей придется изменить образ жизни, регулярно принимать лекарства, исправно наведываться к врачу и быть готовой к инвазивным процедурам, поскольку надо будет исключить возможные последствия ее инфаркта. Многие из этих требований нужно будет выполнять пожизненно – но, если все эти меры окажутся эффективными, они не только помогут ей оправиться от того потрясения, который ее организм уже испытал, но и предотвратят подобные ситуации в будущем.

Мне было бы проще, если бы у Люси был, например, перелом. Сломанная кость очень успешно напоминает людям о том, что они нездоровы, потому что боль от нее дикая. С переломом легче еще и потому, что в большинстве случаев он не делает из человека своего пожизненного раба – это скорее краткосрочная летняя подработка. Отломки кости можно сопоставить и срастить, и через некоторое время пациент снова сможет использовать поврежденную конечность без каких-либо ограничений.

Болезнь традиционно связывалась с какими-то привилегиями: история знает немало обществ, в которых больные получали те или иные льготы [268]. Когда американский социолог Толкотт Парсонс предложил понятие «роль больного», он указал на то, что больные, как правило, избавлены от таких обязанностей, как обязанность работать. Есть и другие бонусы: сейчас немало таких, кто собирает с людей деньги на лечение, притворяясь онкологическим больным. Но болезни сердца, как и многие другие хронические заболевания, не дают подобных привилегий, а такой неприметный недуг, как NSTEMI, и вовсе не производит должного впечатления. Так что ни Люси, ни ее серьезная подруга пока не вполне осознавали, о чем вообще речь.