Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Пожалуй, никакой момент в медицинской практике не сопровождается таким числом сомнительных метафор, как момент угасания жизни пациента. Выражение «выдернуть вилку из розетки» так прочно обосновалось в американском медицинском лексиконе, что само по себе сформировало у целых поколений людей представление о том, как происходит отключение от системы жизнеобеспечения. Эта формулировка не только лишает пациента, в отношении которого она употребляется, человеческого достоинства, но и искажает суть самого процесса: кажется, что отключение критически больного человека от системы жизнеобеспечения ничем не отличается от эвтаназии, и это возлагает на тех, кто берет на себя такую ответственность, груз несправедливой вины. Вместе с тем в ходе трудных и продолжительных разговоров врачи и медсестры нередко используют для смерти различные эвфемизмы. Сердечно-легочную реанимацию и ИВЛ называют героическими мерами, а слова «смерть» и «умирание» в разговорах с пациентами и их родными часто заменяют какими-то уклончивыми альтернативами.

Никакая другая часть человеческого тела не предоставляет такой простор для метафор, как сердце. Практически всегда, когда врачам нужно объяснить пациентам патологию сердца – особенно если дело касается атеросклероза, – они прибегают к предельно эффективным аналогиям с работой сантехника. Сердце представляют в виде насоса, а выходящие из него артерии – в виде труб. Когда в какой-то из них появляется атеросклеротическая бляшка, труба засоряется. И что же делать? В бытовой жизни вы бы вызвали сантехника, а в моем мире, где ставки на порядок выше, вы вызываете кардиолога, который установит вам одно из гениальнейших изобретений прошлого века – коронарный стент.

Стенты во всем мире считаются одним из важнейших технологических достижений последних десятилетий. Это самый эффективный из существующих методов лечения пациентов с инфарктом миокарда – технология, спасшая миллионы жизней. Но метафорическое представление о стенте еще мощнее. Коронарный стент – такая сильная метафора, что стоит один раз ее себе представить, как забыть будет уже почти невозможно.

Когда у пациентов образуются атеросклеротические бляшки в коронарных артериях, питающих сердце, они перекрывают в этих тончайших сосудах ток крови и порой вызывают такие тяжелые последствия, как инфаркт. Стент – это крошечная конструкция из металлической проволоки, которую можно минимально инвазивным способом вставить непосредственно в артерию, в место сужения или окклюзии, которое предварительно расширяют, раздувая крошечный баллон, раскрыв таким образом просвет артерии. Почти половина кардиологов сравнивают эту процедуру с работой сантехника: когда труба забивается, ее расширяют при помощи металлического троса, к концу которого прикреплен железный конус, который можно уподобить стенту [286] Goff S. L., Mazor K. M., Ting H. H., Kleppel R., Rothberg M. B. How Cardiologists Present the Benefits of Percutaneous Coronary Interventions to Patients with Stable Angina: A Qualitative Analysis. JAMA Internal Medicine. 2014;174:1614–21. . А чтобы сгустить краски, кровеносные сосуды часто называют виновниками вдовства [287].

Миллионы людей, заболевших инфарктом и думавших, что они уже никогда не увидят родных, не смогут работать и общаться с близкими, возвращаются к жизни и по-прежнему занимаются любимыми делами благодаря стентам и тем, кто их ставит. Но сейчас стенты впали в немилость. Результаты одного недавнего, широко растиражированного исследования бросили тень сомнения на полезность стентов для большого числа пациентов со стабильной стенокардией [288] Al-Lamee R., Thompson D., Dehbi H. M., et al. Percutaneous Coronary Intervention in Stable Angina (ORBITA): A Double-Blind, Randomised Controlled Trial. Lancet. 2018;391:31–40. . После их публикации некоторые стали скептически относиться к необходимости ставить стенты людям со стабильной стенокардией в отсутствие инфаркта миокарда.

Устанавливаются стенты в помещении, которое называется «лаборатория катетеризации сердца», и должен признать, что впервые ступив на эту территорию, я испытывал некоторый трепет, так как ожидал, что окажусь в суровой, агрессивной атмосфере, но оказалось, что это тихая, безмятежная гавань. До того момента почти весь мой врачебный опыт был сопряжен с вечной спешкой, перебежками от одного пациента к другому, галочками в бланках, попытками удержать в голове целый поток информации и непроходящим чувством, что я везде опоздал. Но в лаборатории катетеризации сердца время как будто замедлялось. В этом месте учишься не только управляться с катетерами, но и медитативно созерцать жизнь.

Если вы когда-либо задавались вопросом, зачем врачи берут такие гигантские кредиты на свое образование, учатся ночи напролет, живут на привязи к своим пейджерам, в постоянном страхе, что те могут зазвонить в любую минуту, то вам, возможно, стоит заглянуть в лабораторию катетеризации сердца во время процедуры. Ничто так не учит жизни, как занятие медициной, и нигде эти уроки не усваиваются так хорошо, как в месте, где граница между жизнью и смертью особенно тонка.

На вид лаборатория катетеризации – это темная пещера без окон, полная здоровенных пластиковых катетеров и острых инструментов, с каталкой для пациента ровно посередине. Рядом с каталкой, на которую кладут пациента, обычно стоит большой монитор, куда в режиме реального времени выводятся рентгеновские изображения. Кажется, из этого помещения выскребли всю душу, залив каждый миллиметр дезинфицирующим средством. В каждой такой лаборатории одна из стен, как правило, сделана из звуконепроницаемого стекла, за которым стоят врачи и младший персонал, готовые помочь советом, если дела идут гладко, или броситься на выручку, если все вдруг что-то пошло не так.

Когда я впервые очутился в лаборатории катетеризации, я чувствовал себя едва ли не паломником, достигшим заветной цели. Будучи студентом, я, как и многие, испытывал перед лабораторией катетеризации благоговейный трепет, но, несмотря на весь мой энтузиазм и степень подготовленности, мне разрешалось только смотреть – и ничего не трогать. И я сидел позади стеклянной стены, за которой работала бригада интервенционной кардиологии, и чувствовал, что моя мечта близка, но недостижима.

Катетеризация не похожа на хирургию – в ней нет непосредственного контакта с внутренними органами человека. Тут длинные пластиковые катетеры вводятся в артерию в области запястья или бедра и проводятся до самого сердца, где они выполняют те команды, которые им сообщают аккуратные, точные движения и повороты другого, внешнего конца, находящегося в пальцах врача. Заставить кончик двухметрового катетера двигаться так, как тебе нужно, держась за противоположный хвост – та еще задача, но в умелых руках это превращается в настоящее искусство.