Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Хирурги понимали, что если бы им только удалось каким-то образом восстановить кровоток в пораженных коронарных артериях, то все сразу встало бы на свое место. За десятилетия хирурги перепробовали множество вариантов: они пришивали к сердцу грудные мышцы, слизистую оболочку кишечника и даже легкие в надежде, что сосуды из этих тканей и органов прорастут в сердечную мышцу [292] Head S. J., Kieser T. M., Falk V., Huysmans HA, Kappetein AP. Coronary Artery Bypass Grafting: Part 1–The Evolution over the First 50 Years. European Heart Journal. 2013;34:2862–72. . Другие пытались простимулировать оболочку сердца, перикард, такими средствами, как тальк, песок, асбест и даже молотая говяжья кость, надеясь, что от этого начнут формироваться новые сосуды. Однако в конце концов выяснилось, что за идеальным сосудом, способным поддержать больные коронарные артерии, далеко ходить не надо. Им оказалась левая внутренняя грудная артерия – длинный сосуд, который проходит вертикально прямо за сердцем и может быть легко соединен с его главной коронарной артерией. Левая внутренняя грудная артерия – это наш кровеносный автобан.

Хирурги стремились помочь пациентам со стенокардией и разработали процедуру под названием «перевязка внутренних грудных артерий», при которой путем перевязывания внутренних грудных артерий кровь направляется обратно к сердцу, что облегчает состояние пациентов с болью в груди. Как оказалось, это было верное решение: почти у всех, кому была проведена эта процедура, стенокардия заметно отступала. В 1957 г. в Reader’s Digest вышла статья, бурно нахваливающая результаты такой операции, – и тогда многие задались вопросом, почему до сих пор в мире остаются пациенты, страдающие стенокардией, которым не перевязали внутренние грудные артерии [293]. Эта статья, опубликованная в одном из самых читаемых изданий того времени, оказала на медицину большее влияние, чем любая научная работа. Процедура была относительно проста, выполнялась под местной анестезией и требовала лишь небольшого разреза над ребрами.

Так почему же ее больше никто не делает? Что ж, причина в невероятно дальновидном исследовании с применением недюжинной ловкости рук, результаты которого были обнародованы в 1959 г. [294] Cobb L. A., Thomas G. I., Dillard D. H., Merendino K. A., Bruce R. A. An Evaluation of Internal-Mammary-Artery Ligation by a Double-Blind Technic. New England Journal of Medicine. 1959;260:1115–8. Пациенты, вдохновленные возможностью перевязать грудные артерии и избавиться от изматывающей боли в груди, охотно записались в ряды испытуемых – при этом «пациентам сказали лишь то, что они помогут оценить эффективность процедуры». О чем же исследователи умолчали? Ну, в общем-то, о главном аспекте исследования. Когда хирурги делали разрез, им выдавали конверт, в котором говорилось, перевязывать ему артерию или нет, а пациент, перед лицом которого устанавливалась ширма, оставался в неведении, что там происходит. После процедуры врачам, которые занимались этими пациентами после операции, тоже не говорили, была ли им проведена перевязка или нет. То есть, по сути, для части испытуемых вся эта процедура была лишь имитацией. Этот маленький эксперимент всего лишь с 17 испытуемыми, девять из которых получили лишь шрам на груди и ничего более, по сей день во многом определяет и отношение к боли в груди, и взаимодействия с пациентами, и характер ныне проводимых исследований. По его результатам между состоянием и симптомами тех, кому сделали перевязку артерий, и тех, кого просто разрезали и зашили, не обнаружилось никакой разницы.

После этого исследования операция по перевязке внутренних грудных артерий умерла тихой смертью, но самим внутренним грудным артериям еще только предстояло заявить о себе в вопросе хирургического лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Вскоре левая внутренняя грудная артерия стала ключевым звеном современной кардиохирургии.

Идея АКШ очень проста: нужно создать для тех частей сердца, которые не получают достаточное питание из-за атеросклероза в коронарных артериях, альтернативный источник обогащенной кислородом крови. Для этого хирурги используют другие кровеносные сосуды, через которые коронарные артерии можно подсоединить напрямую к аорте, в обход заблокированного участка. Следовательно, во время АКШ хирурги берут нижний конец левой внутренней грудной артерии и, как правило, пришивают его к левой внешней нисходящей артерии дальше ее блокированного забитого участка, обеспечивая таким образом мощный приток крови к сердечной мышце. Если заблокированы другие коронарные артерии, хирурги берут вены из ноги и соединяют ими эти коронарные артерии с аортой. Но в отличие от вен из ног левая внутренняя грудная артерия не сужается намного дольше, потому что у нее есть какая-то почти волшебная способность не обрастать атеросклеротическими бляшками. Именно благодаря этой чудесной артерии АКШ способно продлить жизнь пациентов даже с очень тяжелыми формами атеросклероза.

АКШ существует уже давно, и, по крайней мере за последние годы, оно не сильно изменилось. Почти всегда хирурги делают вертикальный разрез в центре груди вдоль средней линии грудины. Как вы понимаете, делать операцию на микроскопических сосудах, когда сердце скачет, как заяц, было бы проблематично. Так что реальному взлету операций на сердце весьма поспособствовало изобретение аппарата искусственного кровообращения, который позволил работать с абсолютно неподвижным и обескровленным сердцем.

Как происходит искусственное кровообращение? На сосуды, идущие к сердцу и от сердца, устанавливаются клеммы, и сердце, по сути, оказывается изолированным. Вся венозная кровь, возвращающаяся в сердце по двум крупным венам, перенаправляется в аппарат, который насыщает ее кислородом и направляет в аорту. В то же время сердце омывают жидкостью, которая его парализует, из-за чего его потребность в кислороде минимизируется. Таким образом, аппарат искусственного кровообращения расчищает для хирургов площадку и позволяет им творить свое волшебство. Однако при работе с аппаратом искусственного кровообращения каждая секунда на счету, потому что с каждой секундой возрастает риск повреждения мозга, почек и самого сердца. Поэтому с того момента, как запускают АИК (аппарат искусственного кровообращения) и кровь из организма выводится вовне, начинается обратный отсчет, и хирургам приходится поторапливаться. Однако, хотя сейчас уже существуют технологии, позволяющие проводить АКШ без использования аппарата искусственного кровообращения, делать операции на бьющемся сердце невыгодно во всех отношениях [295] Shroyer A. L., Grover F. L., Hattler B., et al. On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery. New England Journal of Medicine. 2009;361:1827–37. .

Но радует то, что с каждым годом АКШ становится все более и более безопасным. Если вначале, когда эта операция только-только обрела популярность, ее не переживал один человек из десяти, то теперь это один-два человека из 100. Самое страшное ее осложнение – инсульт, который возникает у 1–2 % перенесших ее пациентов [296] ElBardissi A.W., Aranki S. F., Sheng S., O’Brien S.M., Greenberg C. C., Gammie J. S. Trends in Isolated Coronary Artery Bypass Grafting: An Analysis of the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2012;143:273–81. .