Хайдер Варрайч - Сердце, которое мы не знаем. История важнейших открытий и будущее лечения сердечно-сосудистых заболеваний

Мой коллега сделал все верно, рассмотрел все возможные причины остановки сердца и перебрал все существующие варианты помощи. Я нужен был ему не для того, чтобы поделиться еще каким-то тайным, лишь мне доступным знанием. Он вызвал меня для того, чтобы я сказал, можно ли уже остановиться.

На мой взгляд, эта история, которую я рассказал Терри в состоянии какого-то гипнотического транса, вызванного звуками ее голоса и моим недосыпанием, передает всю суть современной кардиологической помощи. За последнее столетие мы добились результатов, которые казались современникам этого процесса чем-то невообразимым, и если взглянуть на такие новшества, как ВЖУ, то становится ясно, что золотой век все еще в самом разгаре. Технологический прогресс и не думает замедляться, а с появлением «больших данных» неограниченных возможностей коммуникации и глобализации биомедицинских инноваций он может лишь ускориться.

Мы знаем, когда и что делать пациенту с сердечно-сосудистым заболеванием. Нет пульса? Делаем сердечно-легочную реанимацию! Подъем сегмента ST на ЭКГ? Едем в лабораторию катетеризации! В легких полно жидкости? Даем диуретики и инотропы! Запредельный холестерин, несмотря на здоровое питание? Вот вам статины!

Но вот понять, когда пора остановиться, нам трудно. Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями редко доходят до терминального состояния: такие хронические болезни, как сердечная недостаточность, гипертония, сахарный диабет и им подобные, тянут их на дно беспрестанно, порой жесткими рывками, а порой лишь мягко подталкивая. Как это влияет на их судьбу?

Из-за этого пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями гораздо чаще умирают в больнице, чем дома, – а умереть дома желает большинство людей, в отличие от пациентов с другими болезнями, такими, как, например, онкология [487] Warraich, Hernandez, Allen. How Medicine Has Changed the End. . И паллиативная помощь, которая способна повысить качество жизни пациентов с неизлечимыми болезнями, в их случае почти не используется.

Даже когда пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием отправляют домой под патронаж хосписа, приходящие к ним медсестры зачастую не могут ничего сделать, кроме как наблюдать за их мучениями. В проведенном мной опросе, который был опубликован в Journal of Palliative Medicine , одна медсестра рассказала, что была вынуждена несколько дней смотреть на то, как пациент тонул в отеках до тех пор, пока не умер. Некоторых пациентов приходится возвращать в больницу, что подрывает саму идею паллиативной помощи. Недавно я занимался пациентом, которого передали хоспису, но потом были вынуждены снова вернуть в больницу. Несмотря на все наши усилия, он ужасно страдал и часто во весь голос молил Бога, чтобы тот его поскорее забрал. Всего за день до своей смерти он попросил привести ему среди ночи пастора, потому что не мог ни сидеть, ни стоять, ни дышать.

Многим пациентам имплантированы дефибрилляторы, призванные купировать опасные нарушения ритма. Однако для смертельно больных людей сбой сердечного ритма может стать простым, безболезненным способом отойти в мир иной, поскольку при нем человек теряет сознание и затем тихо умирает. И порой вообще это случается во сне. Но если у пациента установлен дефибриллятор, то при его разряде человек испытывает удар, сравнимый по силе с ударом лошадиного копыта. Хотя считается гуманным деактивировать эти устройства, когда становится ясно, что скорый конец неизбежен, в одной пятой части случаев больные с дефибрилляторами переносят их разряды в последние недели жизни, а один из десяти – в ее самые последние минуты [488] Goldstein N.E, Lampert R., Bradley E., Lynn J., Krumholz H. M. Management of Implantable Cardioverter Defibrillators in End-of-Life Care. Annals of Internal Medicine. 2004;141:835–8. . Безусловно, кому-то разряд дефибриллятора может спасти жизнь, но для умирающего человека это лишь пытка. Многим пациентам даже не говорят о том, что имплантированное устройство можно выключить, потому что врачам зачастую даже не приходит на ум об этом предупреждать [489] Goldstein N. E., Mehta D., Siddiqui S., et al. “That’s Like an Act of Suicide” Patients’ Attitudes Toward Deactivation of Implantable Defibrillators. Journal of General Internal Medicine. 2008;23 Suppl 1:7–12. .

Неизбежность смерти и делает жизнь прекрасной и бесценной, а ежедневный труд врачей и медсестер – столь важным. Мы проходим свой бренный путь, обладая сознанием, для которого небытие хуже, чем огонь преисподней.

Наш современный образ жизни особенно тяжек для сердца: наш рацион, малоподвижность и стресс, которому мы себя подвергаем, бросили вызов эволюционным механизмам, созданным миллионы лет назад для выживания в мире, полном бессчетных угроз.

Но даже несокрушимое, вечное сердце не может дать нам бессмертие. Сердце лишь одна часть организма, состоящего из множества взаимосвязанных деталей. Возможно, наступит день, когда инженеры создадут сердце, способное биться вечно даже после того, как все остальное уже отказало. Но эта идея лишь напоминает мне о пациенте, после смерти которого насос все еще проталкивал кровь по его мертвым сосудам к еще более мертвым органам.

Заглядывая сейчас в будущее, нужно осознавать тот факт, что следующий большой прорыв в нашей извечной войне с сердечно-сосудистыми заболеваниями, инновация, которая, быть может, спасет миллионы людей и еще большему числу дарует лучшую жизнь, возможно, вовсе не требует еще десятков лет работы – вполне вероятно, что все необходимое мы уже и так имеем. Возможно, это те самые препараты, которые у нас уже есть, изменения рациона, о пользе которых мы уже знаем, упражнения, которые были придуманы уже давно. Если прошлый век был посвящен разработке основ современной науки, то за следующий нужно донести эти знания не только до всех самых отдаленных уголков планеты, но и до всех пригородов и поселков в таких богатых странах, как США.

Социальное неравенство усиливается, и при нынешних темпах эта пропасть будет только расти и расти: богатые будут становиться богаче, а на долю бедных будет выпадать непропорционально большое число несчастий [490]. По мере удорожания медицинской помощи цена становится одним из главных аргументов за то, чтобы к этой помощи не прибегать. Очень многие вообще не могут ее себе позволить, как, например, мой пациент с трансплантатом, который не мог купить себе иммуносупрессивные препараты, а те, кто все же за ней обращается, получают потом неподъемные счета. Производители техники и лекарств будут все время выпускать новые товары по все большим ценам и уверять нас, что они работают лучше прежних. Как и с iPhone и PlayStation, тут всегда будут появляться новые игрушки – еще более навороченные, чем предыдущие поколения. Но, на мой взгляд, в следующем веке нам нужно будет инвестировать средства не только в больницы, но и в школы, потому что только так мы сможем сузить существующий разрыв между наиболее состоятельными и образованными людьми, с одной стороны, и наиболее нуждающимися и необразованными – с другой.