Сергей Кулаков - Супервизия в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и супервизантов. 4-е издание

Убежден, что в жизни всего добился сам: самостоятельно зарабатывает; самостоятельно, независимо от родителей живет; имеет настоящих друзей, которыми дорожит; имеет цель зарабатывать на свои мечты – купить квартиру, машину. Семья в систему ценностей не входит, кроме бабушки (к которой был привязан) и двоюродной сестры (с которой не очень близкие отношения). Убежден, что нужно следовать своим убеждениям и желаниям, этим объясняет свой выбор женской внешности и сексуальную ориентацию.

Из положительных качеств. Доброжелателен, артистичен, оптимистичен, приветлив, вежлив, трудолюбив, наблюдателен.

Обратился за помощью по собственной инициативе, по рекомендации подруги. Мотивация слабая, учитывая периодичность посещений (объясняет сложным финансовым положением). Настроен на медикаментозную терапию и индивидуальную психотерапию с периодичностью один раз в три недели или в месяц. Внутриличностный конфликт по типу истерического – хочу, не дают. Это родители плохие, партнеры требовательные и так далее.

Психотерапевтический диагноз. Пограничный уровень развития личности. Неадекватная картина болезни, отсутствие личностной идентичности, нарушение самооценки, невозможность выстраивать близкие отношения, большое количество подавленных негативных переживаний (злости, обиды). Смешанное тревожное и депрессивное расстройство, декомпенсация. Трансвестизм двойной роли. Нарушение половой идентификации.

Проведено 2 встречи. Доверительные отношения с психотерапевтом, достаточная откровенность в обсуждаемых темах, недостаточная мотивация к психотерапии, несформированный запрос на психотерапию.

Психотерапевт использует гуманистический подход с акцентом на теорию отношений В.Н.Мясищева. Тревожная симптоматика купирована частично. Назначено дополнительно: Селектра 10мг в сутки, Тералиджен 5 мг в сутки.

Запрос на супервизию

1. Если пациент не осознает психологический механизм развития своего состояния, по поводу своей половой идентификации, и как следствие не ставит такого запроса на психотерапию, то стоит ли в этом направлении работать?

2. Учитывая, что изначально запрос пациента на купирование тревожных и депрессивных симптомов (что осуществляется приемом лекарственной терапии), и вторично на изменения во взаимоотношениях партнеров, вытекает ли что-либо из не нарушенных объектных отношений, личностной и половой идентичности, что пациентом не осознается?

3.Супервизант готов выслушать все возможные рекомендации по ведению данного пациента.

Супервизорский разбор. Психотерапевт впервые работает с пациентом с нетрадиционной сексуальной ориентацией, испытывает к нему одновременно интерес и любопытство, желает расширить свою психотерапевтическую компетентность, соответственно есть тревога и растерянность, которая может повлиять на психотерапевтический процесс. В запросе уже имеется противоречие: в докладе специалист сообщил, что пациент полностью принимает свою гомосексуальность, в то же время констатируется, что пациент не осознает свою половую идентичность или включает в психотерапевтический диагноз «нарушение половой идентичности». Несформированный запрос на психотерапию связан с тем, что с пациентом не обсуждался психотерапевтический диагноз, в рамках которого могли быть более четко очерчены «психотерапевтические мишени». В данном случае появление тревожной и депрессивной симптоматики произошло сразу после краха личных отношений и вследствие финансовой нестабильности, что указывает на их психогенный характер. У пациента выявляется нарциссическое расстройство личности в рамках пограничной личностной организации, вероятно, высокого уровня (пациент работает, отсутствует выраженная агрессия, «моральный компас» без больших отклонений см. рис.7). Цепь стрессовых событий в значительной степени затронули «нарциссическую уязвимую часть» личности пациента, что привело к «аллостатической перегрузке» и – появлению симптоматики. Назначение медикаментозной терапии в данном случае могло давать лишь кратковременный эффект, что и происходило. Акцент необходимо делать на психодинамическую и экзистенциальную терапию, так как у пациента изначально нарушены все объектные отношения, имеет место небезопасная привязанность, «экзистенциальная пустота». Пациент находится в жесткой неопределенности. С ним после обсуждения психотерапевтического диагноза следует заключить четкий контракт с организацией сеттинга. В контракте следует предусмотреть в перспективе создание отношений с одним партнером. Пациенту необходимо объяснить, что сессии один раз в 3 недели или раз в месяц не приведут к желаемому результату. Терапия при таком диагнозе должна осуществляться на регулярной основе. Однако при временных финансовых ограничениях можно пойти на компромисс, остановившись на варианте поддерживающей терапии, а в межсессионный период давать пациенту задания, например, из пособий по самопомощи (Пособие по самопомощи в схема-терапии и рабочая тетрадь по работе с пограничными расстройствами имеется в списке литературы данного пособия). Супервизанту для углубления знаний в области ведения пограничных и нарциссических пациентов также рекомендовано чтение соответствующей литературы (рис.1).

Рис.1.Слайд с рекомендованной литературой и ссылка на вебинар по случаю супервизанта

Она позволяет контролировать качество работы, устранять «слепые пятна», контр-перенос, защищать пациента через гармонизацию профессионального поведения супервизируемого. Во многом это происходит не из-за недостатка опыта и знаний, а из-за человеческих слабостей, уязвимых областей личности, индивидуальных предубеждений и т. д. Здесь оценивается направление работы, осуществляется оценка профессиональной деятельности, ролевого репертуара и распределения ответственности. Проводится также анализ эффективности работы для уменьшения стрессовых факторов на работе. Эти три функции не всегда удобно расположены вместе, и многие супервизоры могут отказаться от одной из ролей.

Последнюю функцию супервизии называют еще сторожем в профессии (gate-keeper). Однако в групповой супервизии, при однократных супервизиях её на самом деле осуществить достаточно сложно, так как супервизируемый, разобрав свой случай, уезжает в свой регион, и – «обратной связи» от него по динамике состояния пациента обычно редко получаем. Проиллюстрируем это примером.