Евгения Шувалова - Инфекционные болезни

Этиология.Возбудитель мелиоидоза – pseudomonas pseudomalleus, относится к роду Pseudomonas, семейству Pseudomonadасеае и представляет собой палочку размером (1,5—6) х (0,3—0,6) мкм. Наличие жгутиков отличает микроорганизм от возбудителя сапа. Возбудитель мелиоидоза грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Растет на обычных питательных средах.

Возбудитель мелиоидоза обладает способностью к продукции экзотоксинов. При гибели микроорганизма освобождается термостабильный эндотоксин. Возбудитель мелиоидоза обладает относительной устойчивостью к факторам внешней среды, сохраняя при благоприятных условиях свою вирулентность и даже способность к размножению в водопроводной и речной воде. В почве и фекалиях сохраняется 27 дней и более, в трупах – не менее 12 дней.

Очень высокие и низкие температуры губительны для возбудителя мелиоидоза. Высокоэффективны основные дезинфицирующие растворы.

Эпидемиология.Естественными носителями и источниками возбудителя мелиоидоза являются некоторые виды грызунов, а также домашние животные, среди которых описаны крупные эпизоотии. Инфицированные животные обсеменяют объекты внешней среды, выделяя возбудителей с испражнениями, мочой, молоком, гноем из язв.

Механизм заражения мелиоидозом изучен недостаточно. Считается, что чаще всего проникновение возбудителя в организм человека происходит через поврежденные кожные покровы. Значительно меньшее значение имеет алиментарный путь передачи инфекции, еще меньшее – аспирационный. В эксперименте доказана возможность трансмиссивной передачи возбудителя мелиоидоза через укус блох и комаров.

Основными факторами передачи инфекции являются обсемененные возбудителем мелиоидоза почва и вода, особенно из застойных мелких, хорошо прогреваемых водоемов.

Эндемичные по мелиоидозу районы находятся в тропической зоне Юго-Восточной Азии и Австралии.

Восприимчивость человека к возбудителю, по-видимому, невелика. Вопросы иммунитета изучены недостаточно. У 7—20 % взрослого населения эндемичных районов обнаруживаются антитела к возбудителю мелиоидоза.

Наибольшая заболеваемость отмечается в период дождей в сельскохозяйственных районах, а также в период войн. Большинство случаев (98 %) мелиоидоза зарегистрировано у мужчин. Эпидемии мелиоидоза не описаны, встречаются групповые и в основном спорадические заболевания.

Патогенез и патологоанатомическая картина.Из входных ворот возбудитель проникает в лимфатическую систему, затем в кровь. Происходит диссеминация микроорганизмов и генерализация патологического процесса. В принципе патогенез мелиоидоза сходен с патогенезом сепсиса другой этиологии.

Одним из важнейших этапов патогенеза является эндотоксинемия. Во внутренних органах образуются специфические гранулемы, которые в дальнейшем подвергаются казеозному распаду, гнойному расплавлению с образованием абсцессов. Очаги некрозов и абсцессы могут сливаться и увеличиваться в размерах. Встречаются специфические мелиоидозные поражения практически во всех органах и тканях.

Большое патогенетическое значение имеет преморбидный фон. Наиболее тяжелые септические формы мелиоидоза развиваются у резко ослабленных лиц, больных диабетом, хроническим гепатитом и нефритом, туберкулезом, у наркоманов (отсюда одно из старинных названий инфекции – септицемия морфинистов). При более благоприятном преморбидном состоянии организма могут развиваться относительно доброкачественные формы инфекции с образованием абсцессов только в легких.

Не исключено, что в некоторых случаях мелиоидоз может протекать как латентная инфекция, давая обострения через неопределенный срок после заражения.

Клиническая картина.Инкубационный период в большинстве случаев составляет 2—14 дней.

Выделяют три основные формы заболевания: септическую, легочную и латентную.

Септическая форма мелиоидоза может протекать как молниеносная, острая, подострая и хроническая инфекция.

При молниеносном течении заболевание начинается внезапно, все симптомы развиваются бурно, на 2-й день наступает смерть от инфекционно-токсического шока. На фоне тяжелой и нарастающей лихорадки (до 41 °С и выше) появляются многократная рвота и частый жидкий стул энтеритного характера, что приводит к эксикозу. Стремительно нарастают симптомы сердечно-сосудистой недостаточности. Возникает и прогрессирует одышка, развивается кашель со слизисто-гнойной, иногда кровянистой мокротой. Часто увеличены селезенка и печень, в отдельных случаях возникает желтуха. По течению эта форма мелиоидоза напоминает холеру и септическую форму чумы.

Клиническая картина острой формы мелиоидоза представляет собой симптомокомплекс тяжелого сепсиса, протекающего как септицемия. Заболевание начинается с потрясающего озноба и повышения температуры до высоких цифр (40—40,5 °С). Лихорадка в первые 4—6 дней болезни постоянная, в последующие дни с небольшими ремиссиями. Появляются мучительные головные боли, артралгии, миалгии, тошнота, часто рвота, развивается нарушение сознания с возбуждением или, напротив, с угнетением и бредом.

На 5—6-й день болезни на коже может выступить пустулезная сыпь, иногда с геморрагическим содержимым. Элементы сыпи содержат вязкий гной, воспалительный ободок вокруг пустул отсутствует. Сыпь при мелиоидозе обильная, но ладони и подошвы от сыпи всегда свободны, что имеет дифференциально-диагностическое значение. Высыпания сопровождаются обычно лимфаденитами, чаще шейными и подмышечными.

Продолжительность острой формы мелиоидоза 8—15 дней, исход в нелеченых случаях всегда смертельный.

При подостром течении развивается картина септикопиемии. Симптоматология заболевания обусловлена локализацией гнойных очагов. С наибольшей частотой формируются абсцессы легких с гнойным плевритом. Почти постоянны абсцессы печени, селезенки, почек, гнойный перитонит; развиваются абсцессы в костях, суставах, подкожной жировой клетчатке, гнойные синовиты, что сопровождается симптомами интоксикации. Описаны абсцессы в сердце и гнойные перикардиты. Течение болезни может быть волнообразным, возможны кратковременные периоды улучшения самочувствия. Температура тела постоянно высокая с небольшими послаблениями. Без этиотропного лечения больные, как правило, погибают к концу месяца (летальности 96 % и выше).

Хроническое течение мелиоидоза наблюдается редко. Клиническая картина полиморфна. На фоне более или менее выраженной лихорадки обнаруживаются симптомы абсцедирования внутренних органов. Характерны абсцессы в подкожной клетчатке, коже, в костях с образованием множественных свищевых ходов. При поражении кожи возникают тяжелые формы пустулезных и буллезных дерматитов. У всех больных со временем развиваются торпидно текущие абсцессы легких, печени, селезенки. Поражаются также мочеполовая система, мозговые оболочки. Постепенно развиваются кахексия, амилоидоз, присоединяются вторичные бактериальные осложнения.