Константин Маслов - Клиническая психофармакотерапия в России. Руководство для врачей

Хотелось бы отметить, что помимо вышеперечисленных лекарственных средств, к небензодиазепиновым препаратам относят также тетраметилтетраазабициклооктандион, мелатонин, фабомотизол, препараты корневищ валерианы, однако в научных исследованиях по заявленным производителями в инструкциях показаниям, эффективность этих лекарств не подтверждена (либо имеются исследования низкого качества об их эффективности, либо существуют достоверные данные о неэффективности) [40—45], а учитывая, что последние два препарата широко продаются в аптечных сетях России и являются безрецептурными, то их можно их условно отнести к препаратам т.н. «доклинического» этапа (чаще всего пациенты самостоятельно принимают их до момента обращения за медицинской помощью, т.е. используют в самолечении). Такие препараты как бромизовал, бромиды и пр. в книге не рассматриваются, поскольку имеют очень ограниченное применение в России и отсутствие качественных исследований подтверждающих их клиническую эффективность.

С учетом официально зарегистрированных инструкций по применению лекарственных препаратов, в настоящее время в России существует несколько основных сложившихся тактик применения анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в клинической практике психиатрии.

1) амбулаторные тактика:

а) лечение тревоги в составе комплексной терапии – анксиолитик назначается короткими курсами (обычно до 2—х, максимум 3—х недель с перерывом между курсами не менее месяца), в малых или средних дозах в комплексе с лечением сопутствующей психиатрической или соматической патологии;

а) прикрытие антидепрессанта (т.н. «тактика бензодиазепинового моста») – анксиолитик назначается коротким курсом (обычно до 2—х, максимум 3—х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия антидепрессанта, с целью быстрого купирования тревоги, а также купирования возможных нежелательных явлений начального этапа терапи антидепрессантами;

б) лечение нарушений сна – анксиолитик или снотворный и седативный препарат назначается коротким курсом (обычно до максимум 2—х недель) в малых или средних дозировках однократно перед сном, с последующим переходом на эпизодический прием, на фоне комплексной терапии нарушений сна (медикаментозное и психотерапевтическое лечение коморбидной психиатрической патологии, медикаментозное лечение соматической патологии);

в) лечение панических атак (анксиолитик назначается на эпизодический прием в малых или средних дозах с целью купирования панических атак, в дополнение к основной терапии);

г) коррекция тревоги, нарушений сна, нейролептических осложнений, для улучшения комплайенса (приверженности к терапии) у больных получающих антипсихотическую терапию – анксиолитик назначается в малых или средних дозах, короткими курсами до месяца с последующей отменой в периоды подбора антипсихотической терапии и в периоды обострения при увеличении дозировок антипсихотических препаратов.

2) стационарная тактика:

а) быстрое купирование психомоторного возбуждения, ажитации, выраженной тревоги (анксиолитик назначается чаще в инъекционной форме в средних или выше среднего дозах коротким курсом до 1—й, максимум 2—х недель в дополнение к основной терапии, как правило антипсихотиками или антидепрессантами до развертывания их основного эффекта и для его потенциировния); в основном применяются 2 препарата доступных для парентерально введения – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин и диазепам.

Из всех существующих анксиолитиков, снотворных и седативных препаратов в России (по данным Государственного реестра лекарственных средств) [7, 47] зарегистрировано не менее 13 наименований анксиолитиков и не менее 10 наименований снотворных и седативных препаратов, не считая препаратов, которые по классификациии заявлены как препараты из других групп (например клоназепам).

Зарегистрированные в России в настоящее время анксиолитические, снотворные и седативные средства, с учетом торговых наименований представлены ниже (за исключением торговых наименований формы «МНН» или «МНН-фирма-производитель») [7, 47]:

– Алпразолам (Золомакс, Алзолам).

– Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам, Элзепам, Фезанеф, Фенорелаксан, Транквезипам, Фензитат).

– Буспирон (Спитомин).

– Гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин (Диамидазепам).

– Гидроксизин (Атаракс).

– Диазепам (Сибазон, Реланиум, Релиум, Седуксен).

– Диазепам+циклобарбитал (Реладорм).

– Залеплон (Соната Адамед, Аданте).

– Золпидем (Онириа, Ивадал, Нитрест).

– Зопиклон (Сомнол, Имован, Торсон).

– Лоразепам (Лорафен).

– Медазепам (Мезапам).

– Мелатонин (Велсон, Какспал Нео, Соннован, Меларитм, Меларена, Мелаксен Баланс, Циркадин, Мелаксен).

– Оксазепам (Тазепам, Нозепам).

– Тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар, Адаптол, Мебикс).

– Тофизопам (Грандаксин).

– Фабомотизол (Афобазол).

– Хлордиазепоксид (Элениум).

– Этифоксин (Стрезам).

Помимо классификации по длительности (периоду полувыведения) действия, по силе (диазепамовый эквивалент), важными параметрами для клинической практики являются цена и доступность перпарата (законодательное реуглирование выписки препарата, политика аптечных сетей), но они в значительной степени подвержены изменениям (изменение цен, законодательная практика национальной системы здравоохранения), окончательное же решение о назначении того или иного препарата принимает лечащий врач с учетом показаний, противопоказаний, клинического профиля препартата, его фармакодинамики, фармакокинетики, индивидуальных особенностей пациента и вышеуказанных параметров.

Важными аспектами применения анксиолитиков, седативных и снотворных средств является возраст с которого они разрешены к применению, влияние на управление транспортными средствами и деятельность требующую повышенной концентрации внимания, а также применение при беременности и лактации (согласно официальным инструкциям к лекарственным средствам) [7, 47], основная масса указанных препаратов применяемых в настоящее время в России (а именно: хлордиазепоксид, гидразинокарбонилметилбромфенилдигидробенздиазепин, этифоксин, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам+циклобарбитал, нитразепам, зопиклон, залеплон, мелатонин) разрешены к применению с 18 лет, не рекомендованы к применению в период управления транспортными средствами и противопоказаны при беременности (особенно в 1 триместре) и лактации.

Однако у других препаратов этих групп указанные аспекты (согласно инструкциям по применению) [7, 47] несколько отличаются*: