Константин Маслов - Клиническая психофармакотерапия в России. Руководство для врачей

Советская фармакология дала два широко известных на территории бывшего СССР антидепрессанта: пипофезин (трициклический антидепрессант, с 1970 года), пирлиндол (селективный ингибитор МАО-А, с 1975 года).

Родоначальником нового класса антидепрессантов, влияющих преимущественно на серотонин (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, далее – СИОЗС) стал флуоксетин (с 1987 года), вслед за которым появились его «одногрупники»: сертралин (с 1991 года), пароксетин (с 1992 года), флувоксамин (с 1994 года), циталопрам (с 1998 года) и его S-энантиомер – эсциталопрам (с 2002 года), препараты этого класса в настоящее время являются самыми распространенными и назначаемыми при депрессиях и коморбидных им расстройствах [8, 9, 26, 85].

Практически одновременно с СИОЗС в клиническую практику вошли препараты других классов: венлафаксин (СИОЗСН*, с 1993 года), митразапин (НаССА*, с 1996 года), милнаципран (СИОЗСН*, с 1998 года), дулоксетин (СИОЗСН*, с 2004 года), агомелатин (мелатонинергический АД, с 2009 года), вортиоксетин (серотониновый модулятор-стимулятор, с 2013 года).

* – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина;

** – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты.

Механизм и спектр действия АД связан с их влиянием на концентрацию моноаминов в синаптической щели и реципторной активностью (влияние на серотониновые, норадреналиновые, адреналиновые, дофаминовые, мускариновые, гистаминовые, мелатониновые и другие рецепторы), а также влиянием на некоторые другие факторы [51— 54] и проявляется, в настоящее время пятью основными эффектами [59]:

Обратной стороной лечебных эффектов являются побочные эффекты и осложнения терапии, которые обусловлены основным механизмом действия препаратов, а именно – преимущественно увеличением концентрации моноаминов в синаптической щели и в периферических тканях, влиянием на различные рецепторы, наиболее часто встречающимися из которых являются: суицидальный риск, риск развития серотонинового синдрома, синдром отмены, СИОЗС-индуцированный синдром апатии, риск развития антидепрессант-индуцированной мании (в рамках биполярного аффективного расстройства, далее – БАР), сексуальные нарушения, инициальная тревога (в начале терапии).

Степень выраженности и соотношение лечебных и побочных эффектов между собой определяют спектр клинического применения препарата.

Необходимо отметить, что АД не являются стимуляторами, т. е. не могут повышать настроение у здоровых лиц [60].

Также для всех АД характерен т. н. эффект «пороговой дозы» (ниже которой достаточного терапевтического действия не развивается) [61].

Ниже представлен рекомендуемый диапазон доз АД в России [7, 47], данные могут значительно отличаться (в зависимости от производителя – торговое наименование препарата, формы выпуска, дозировки, согласно официально зарегистрированной в России инструкции к препарату на момент написания книги), необходимо уточнение информации в каждом конкретном случае согласно инструкции (название [минимальная стартовая доза, мг\сут – максимальная доза, мг\сут]):

– Имипрамин [25—300].

– Кломипрамин [25—250].

– Амитриптилин [25—300].

– Мапротилин [25—225].

– Флуоксетин [20—80].

– Циталопрам [20—60].

– Пароксетин [20—60].

– Сертралин [50—200].

– Флувоксамин [50—300].

– Эсциталопрам [5—20].

– Миансерин [30—120].

– Тразодон [50—600].

– Миртазапин [15—45].

– Тианептин [12,5—37,5].

– Венлафаксин [75—375].

– Милнаципран [50—200].

– Дулоксетин [40—120].

– Агомелатин [25—50].

Основные клинически значимые проблемы применения антидепрессантов и тактика их профилактики и коррекции представлены ниже:

– суицидальный риск – информация о проблеме проблема достаточно противоречива (есть сведения, как подтверждающие [62—67], так и опровергающие [62, 69—71] эту точку зрения), в настоящее время вопрос активно изучается [62, 68]; однако, в случае наличия выраженных активных суицидальных тенденций, рекомендовано стационарное лечение; при амбулаторном лечении рекомендована оценка суицидального риска и частые визиты на амбулаторный прием в начале терапии (в случае наличия отрицательной динамики психического состояния – рассмотрение вопроса лечения в психиатрическом стационаре), выписка препаратов в ограниченном количестве и предупреждение родных и близких о необходимости контроля приема препаратов и состояния пациента;

– риск развития серотонинового синдрома – ограничение комбинированной терапии серотонинэргическими приепаратами, контроль диеты (ограничение триптофансодержащих продуктов), тщательное наблюдение при включении в схему терапии новых лекарств и внимательный учет фармаковзаимодействий (при приеме пациентом других препаратов), соблюдение промежутка без терапии при смене препарата (согласно инструкции), контроль за состоянием соматического здоровья;

– синдром отмены – постепенная медленная отмена, в случае отсутсвия эффекта – перевод на препарат аналогичной группы (желательно с учетом эквивалента) с более длительным периодом полувыведения (чаще всего – флуоксетин) и медленная отмена уже этого препарата [72, 73];

– СИОЗС-индуцированный синдром апатии – снижение дозировки или отмена препарата (если это возможно), перевод на антидепрессант другой группы [74—76];

– риск развития антидепрессант-индуцированной мании (в рамках БАР) – тщательный сбор анамнестических сведений (с диагностической целью) для оценки указанного риска [77], обязательное добавление в схему терапии адекватных дозировок нормотимиков [78, 79], по данным исследований меньший риск вызывают препараты группы СИОЗС [61, 78];

– сексуальные нарушения – снижение дозировки или отмена препаратов (если это возможно) [80], перевод на антидепрессант другой группы в меньшей степени влияющий на сексуальные нарушения (моклобемид, тразодон, миртазапин, агомелатин, амитриптиллин, кломипрамин) [80—83], аугментация (при наличии показаний, арипипразолом, оланзапином, ламотриджином и др.) [80];

– инициальная тревога (в начале терапии АД) – начало терапии с инициальных доз препаратов и их титрование в течении 1—4-х недель (25—50% нормальной стартовой дозы), тактика «бензодиазепинового моста» – назначение анксиолитика (чаще бензодиазепинового транквилизатора) коротким курсом (обычно до 2—х, максимум 3—х недель, в малых или средних дозах) на период развертывания действия АД [84].

В настоящее время в России (по некоторым оценкам) [7—9] из группы АД наиболее популярными в клинической практике являются (в пордке убывания): пароксетин, сертралин, эсциталопрам, флувоксамин, тразодон, венлафаксин.