Коллектив авторов - Долгая жизнь с муковисцидозом

Экстрапульмональные проявления MB представляют собой проблему, приобретающую все большее значение (рис. 3), поскольку заболевания, связанные с взрослением, накладываются на «традиционные» осложнения MB, дополнительно усложняя потребности в лечении [89] Plant BJ,GossCH, Plant WD, et al. Management of comorbidities in older patients with cystic fibrosis. Lancet Resp Med 2013; 1: 164-74. . Эти вопросы более подробно обсуждаются в последующих главах, но ниже представлен обзор связанных с ними проблем. Распространенность многих экстрапульмональных осложнений увеличивается с возрастом. Например, диабет в комплексе с MB (ДМВ) развивается у 27–52 % взрослых в возрасте старше 40 лет [90] Hodson ME, Simmonds NJ, Warwick WJ, et al. An international/multicentre report on patients with cystic fibrosis (CF) over the age of 40 years. J Cyst Fibros 2008; 7: 537-42. [91] Simmonds NJ, Cullinan R Hodson ME. Growing old with cystic fibrosis – the characteristics of long-term survivors of cystic fibrosis. Respir Med 2009; 103: 629-35. [92] Moran A, Becker D, Casella SJ, et al. Epidemiology, pathophysiology, and prognostic implications of cystic fibrosis-related diabetes: a technical review. Diabetes Care 2010;33:2677-83. . ДМВ ассоциирован с более неблагоприятными исходами [93] Onady GM, Stolfi A. Insulin and oral agents for managing cystic fibrosis-related diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2013; 7: CD004730. [94] Morales MM, Falkenstein D, Lopes AG. The cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) in the kidney. An Acad Bras Cienc 2000; 72: 399–406. [95] Jouret F, Devuyst O. CFTRand defective endocytosis: new insights in the renal phenotype of cystic fibrosis. Pflugers Arch 2009; 457: 1227-36. [96] Chamnan P, Shine BS, Haworth CS, et al. Diabetes as a determinant of mortality in cystic fibrosis. Diabetes Care 2010; 33: 311-16. и по сути является независимым предиктором смертности [97] Koch C, Rainisio M, Madessani U, et al. Presence of cystic fibrosis-related diabetes mellitus istightly linked to poor lung function in patients with cystic fibrosis: data from the European Epidemiologic Registry of Cystic Fibrosis. Pediatr Pulmonol 2001: 32: 343-50. [98] Rosenecker J, Hofler R, Steinkamp G, et al. Diabetes mellitus in patients with cystic fibrosis: the impact of diabetes mellitus on pulmonary function and clinical outcome. Eur J Med Res 2001: 6: 345-50. [99] Marshall ВС, Butler SM, Stoddard M, et al. Epidemiology of cystic fibrosis-related diabetes. J Pediatr 2005:146: 681-7. . Могут развиваться микрососудистые осложнения, например, нефропатия и нейропатия (обычно через 10 лет после начала ДМВ), и хотя они являются редкими, появляется все больше сообщений о макрососудистых осложнениях, которые потенциально могут становиться все более частыми в популяции стареющих пациентов с MB [100] Schwarzenberg SJ, Thomas W, Olsen TW, et al. Microvascular complications in cystic fibrosis-related diabetes. Diabetes Care 2007:30: 1056-61. .

Заболевание печени, обусловленное MB (ЗПМВ), представляет собой трудную тему. Хотя существуют данные, указывающие на то, что ЗПМВ не развивается de novo у взрослых без предварительного проявления болезни [101] Wilschanski M, Durie PR. Patterns of Gl disease in adulthood associated with mutations in the CFTR gene. Gut 2007; 56:1153-63. , имеется все больше свидетельств, подтверждающих корреляцию между ЗПМВ и повышенным риском смертности [102] Rowland M, Gallagher CG, O'Laoide R, et al. Outcome in cystic fibrosis liver disease. Am J Gastroenterol 2011;106:104-9. [103] Chryssostalis A, Hubert D, Coste J, et al. Liver disease in adult patients with cystic fibrosis: a frequent and independent prognostic factor associated with death or lung transplantation. J Hepatol 2011; 55: 1377-82. [104] Nash EF, Volling C, Gutierrez CA, et al. Outcomes of patients with cystic fibrosis undergoing lung transplantation with and without cystic fibrosis-associated liver cirrhosis. Clin Transplant 2012; 26: 34–41. .

Частота хронической болезни почек (ХБП) увеличивается с возрастом, заболевание наблюдается преимущественно у взрослых [105] AndrieuxA, HarambatJ, BuiS, et al. Renal impairment in children with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2010;9:263-8. [106] O'Connell OJ, Harrison MJ, Murphy DM, et al. Peri-lung transplant renal issues in patients with cystic fibrosis. Chest 2013; 143: 271. . Риск ХБП удваивается с каждым последующим десятилетием жизни. У пациентов с ХБП обычно также отмечается худшая функция легких [107] Quon BS, Mayer-Hamblett N, Aitken ML, et al. Risk factors for chronic kidney disease in adults with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Ca re Med 2011; 184:1147-52. .

Распространенность остеопороза при MB увеличивается с возрастом (рис. 3), хотя интересно то, что, по-видимому, выявляемость его снижается со временем во всей популяции пациентов с MB. Поскольку у пациентов с MB по сравнению со здоровыми контрольными субъектами наблюдается также более высокая частота переломов, связанных с остеопорозом, важное значение имеют скрининг и ранее лечение остеопороза [108] Paccou J, Zeboulon N, Combescure C, et al. The prevalence of osteoporosis, osteopenia, and fractures among adults with cystic fibrosis: a systematic literature review with meta-analysis. Calcif Tissue Int 2010; 86: 1–7. .

Рис. 3.Распространенность экстрапульмональных осложнений в зависимости от возраста, данные из Регистра пациентов Фонда муковисцидоза (CFFPR) с некоторыми изменениями (данные по США; воспроизведено с разрешения издательства Elsevier [109] Quon BS, Aitken ML. Cystic fibrosis: what to expect now in the early adult years. Paediatr Respir Rev 2012; 13:206-14. )

Риск появления злокачественных новообразований в популяциях «здоровых» людей с возрастом увеличивается [110] Bray F, Moller B. Predicting the future burden of cancer. Nat Rev Cancer 2006; 6: 63–74. . В исследованиях MB использовалось стандартизованное отношение заболеваемости (SIR), которое является отношением наблюдаемой частоты онкологических заболеваний к ожидаемой частоте в когорте, с экстраполяцией данных из генеральной популяции. Современные данные показывают значимое повышение риска злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта при MB (SIR 3,5) [111] Maisonneuve R Marshall ВС, Knapp EA, et al. Cancer risk in cystic fibrosis: a 20-year nationwide study from the United States. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 122-9. . Наше понимание корреляции с возрастом постепенно углубляется. Первоначальные данные за 10-летний период указывали на повышение риска развития злокачественных опухолей пищеварительного тракта с возрастом, однако объединенные результаты наблюдения в течение 20 лет продемонстрировали, что SIR значимо не различается в разных возрастных группах взрослых (хотя более 60 % всех наблюдавшихся злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта были описаны у пациентов в возрасте старше 40 лет).

Как следствие, решение о том, когда и как исследовать возможную патологию кишечника, представляет собой сложную клиническую дилемму [112] Smith DJ, Anderson GJ, Lamont IL, et al. Accurate assessment of systemic iron status in cystic fibrosis will avoid the hazards of inappropriate iron supplementation. J Cyst Fibros 2013; 12: 303-4. . В настоящее время имеются противоречивые данные о том, создает ли MB повышенный риск злокачественных опухолей в локализациях, отличных от желудочно-кишечного тракта [113] Neglia JP, FitzSimmons SC, Maisonneuve P, et al. The risk of cancer among patients with cystic fibrosis. Cystic Fibrosis and Cancer Study Group. N Engl J Med 1995; 332: 494-9. [114] Maisonneuve P, FitzSimmons SC, Neglia JP, et al. Cancer risk in nontransplanted and transplanted cystic fibrosis patients: a 10-year study. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 381-7 [115] Johannesson M, Askling J, Montgomery SM, et al. Cancer risk among patients with cystic fibrosis and their first-degree relatives. Int J Cancer 2009; 125: 2953-6. . У 9-30 % пациентов с MB наблюдаются тревожность и депрессия, которые чаще возникают у взрослых, чем у детей с этой болезнью [116] Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J. Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 2014; 48: 488-93. [117] Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007; 132: 231-7. . У субъектов с тревожностью и/или депрессией более вероятны наличие остро ощущаемого тяжелого бремени из-за болезни, слабая приверженность к лечению и частое пользование медицинскими услугами [118] DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment: metaanalysis of the effects of anxiety and depression on patient adherence. Arch Intern Med 2000; 160: 2101-7. . Кроме того, показано, что тревожность и депрессия коррелируют с функцией легких и частотой обострений легочного заболевания [119] Ploessl C, Pettit RS, Donaldson J. Prevalence of depression and antidepressant therapy use in a pediatric cystic fibrosis population. Ann Pharmacother 2014; 48: 488-93. [120] Riekert KA, Bartlett SJ, Boyle MP, et al. The association between depression, lung function, and health-related quality of life among adults with cystic fibrosis. Chest 2007; 132: 231-7. . Соответственно, это подчеркивает необходимость совершенствования стратегий раннего выявления и лечения психологической патологии.