Е. Карпова - Управление сахарным диабетом: новые возможности

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (1999 г.), сахарный диабет – это этиологически неоднородная группа метаболических расстройств, характеризуемых хронической гипергликемией и изменениями углеводного, жирового и белкового обменов, возникающих вследствие нарушения секреции или действия инсулина, либо обоих факторов одновременно.

Современная классификация сахарного диабета, принятая ВОЗ в 1999 г. такова:

♦ Сахарный диабет типа 1(разрушение β-клеток, обычно ведущее к абсолютной инсулиновой недостаточности):

✓ Аутоиммунный

✓ Идиопатический

♦ Сахарный диабет типа 2(может варьировать от преобладающей инсулинорезистентности с относительным дефицитом инсулина до преобладающего дефицита секреции инсулина с относительной инсулинорезистентностью).

✓ Гестационный сахарный диабет (любые состояния с нарушением углеводного обмена, включая нарушенную толерантность к глюкозе, диагностированные во время беременности).

✓ Другие специфические типы сахарного диабета

Генетические дефекты В клеточной функции:

✓ MODY 1 (20 хромосома, HNF-4а)

✓ MODY 2 (7 хромосома, глюкокиназа)

✓ MODY 3 (12 хромосома, HNF-1а)

✓ MODY 4 (13 хромосома, IPF)

✓ MODY 5 (17 хромосома, HNF-1B)

✓ Митохондриальная мутация ДНК

✓ Другие

Генетические дефекты действия инсулина:

✓ Инсулинорезистентность к инсулину типа А

✓ Лепречаунизм (синдром Донахью)

✓ Синдром Рабсона- Менденхолла

✓ Липоатрофический диабет

✓ Другие

Заболевания эндокринной части поджелудочной железы:

✓ Панкреатит

✓ Травма, панкреатэктомия

✓ Кистозный фиброз (муковисцедоз)

✓ Талассемия

✓ Гемохромато з

✓ Фиброкалькулезная панкреатопатия

✓ Неоплазия

✓ Другие

Эндокринопатии:

✓ Акромегалия

✓ Синдром Кушинга

✓ Глюкагонома

✓ Феохромоцетома

✓ Тиреотоксикоз

✓ Соматостатинома

✓ Альдостеронома

✓ Другие

Диабет, вызванный инфекциями:

✓ Врожденная краснуха

✓ Цитомегаловирус

✓ Другие

Диабет, индуцированный лекарственными препаратами и химическими агентами:

✓ Вакцины

✓ Пентамидин

✓ Никотиновая кислота

✓ Глюкокортикоиды

✓ Тиреоидные гормоны

✓ Диазоксид

✓ β-адреноблокаторы

✓ Тиазиды

✓ Дилантин

✓ Альфа- интерферон

✓ Другие

Редкие формы иммуноопосредованного диабета:

✓ Синдром «ригидного человека» («Stiffman» синдром)

✓ Антитела к инсулиновым рецепторам

✓ Антитела к инсулину

✓ Другие

Другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с диабетом:

✓ Синдром Дауна

✓ Синдром Клайнфельтера

✓ Синдром Шерешевского-Тернера

✓ Синдром Вольфрама (DIDMOAD)

✓ Атаксия Фридрейха

✓ Хорея Гентингтона

✓ Синдром Лоренса-Муна-Бидля

✓ Миодистрофия

✓ Порфирия

✓ Синдром Прадера- Вилли

✓ Другие

Остановимся подробнее на некоторых разделах данной классификации. Если часто встречающиеся формы диабета достаточно известны, то его редкие формы могут вызывать затруднения.

Среди неиммунных форм сахарного диабета одним из наиболее распространенных является диабет типа MODY (maturity-onset diabetes mellitus of the young – «диабет взрослого типа у молодых лиц»). Это форма диабета с моногенным, аутосомно-доминантным наследованием. Для этого заболевания характерно мягкое начало, стабильное течение, инсулинонезависимость. Как правило, отсутствует выраженный кетоз и в будущем – небольшая потребность в инсулине. Истинная распространенность диабета типа MODY неизвестна. Хотя точный диагноз важен при выборе терапии, при определении прогноза здоровья пациента, но без молекулярно-генетического исследования установление этого диагноза зачастую представляет трудности. Однако следует отметить, что для ряда подтипов MODY мутантные гены еще не обнаружены.

Наиболее часто встречающейся из ассоциированных с сахарным диабетом патологий является DIDMOAD-синдром (синдром Вольфрама). В него входят: сахарный и несахарный диабет, атрофия диска зрительного нерва, нейросенсорная тугоухость (Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness).Tnn наследования данной патологии – аутосомно-рецессивный. Заболевание начинается в детском возрасте (чаще в 5–7 лет). Первым проявлением, как правило, бывает сахарный диабет.

Синдром Донохью (лепречаунизм) – редкий врожденный синдром. Пациенты с этой патологией имеют характерный внешний вид: эльфоподобное лицо (большие уши, шаровидные глаза), внутриутробная или постнатальная задержка роста, отсутствие подкожной жировой клетчатки, гирсутизм, возможны нарушения развития внутренних органов. Тип наследования – аутосомно-рецессивный. Для компенсации сахарного диабета у этих пациентов необходимы огромные дозы экзогенного инсулина.

Классификация иллюстрирует многообразие причин сахарного диабета и приводится в данной книге только для того, что бы читатель мог представить себе уязвимость той части эндокринной системы человека, которая отвечает преимущественно за обмен глюкозы. Хотя в большинстве стран мира преобладающей формой диабета у молодых людей является сахарный диабет 1-го типа, все же необходимо помнить, что в детском возрасте могут встречаться почти все представленные в таблице формы диабета.

Причины возникновения и развития сахарного диабета 2-го типа до сих пор точно не установлены. Известно, что для развития диабета 2-го типа необходима комбинация измененных (патологических) генов, контролирующих секрецию инсулина β-клетками и /или его действие в органах-мишенях. Другие факторы, «запускающие» болезнь, могут быть разными, но важнейшее значение среди них играют особенности западного стиля жизни, т. е. гиперкалорийное питание и гиподинамия.

Следует отметить, что клинические наблюдения показывают, что чем моложе возраст манифестации диабета, тем большую роль играют генетические факторы: монозиготные близнецы, например, в случае предрасположенности, имеют вероятность заболеть диабетом около 100 %.

К факторам внешней среды, которые способствуют развитию диабета в будущем, у детей и подростков могут быть отнесены такие особенности образа жизни, как переедание и малоподвижность, а также последствия внутриутробной задержки роста, которая ведет к избыточному кормлению ребенка, вследствие чего развивается ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.

Как правило, сахарный диабет 2-го типа развивается постепенно у лиц старше 40 лет. Необходимо отметить, что начало заболевания медленное, часто без клинических симптомов. Нередко о наличии сахарного диабета человек узнает совершенно случайно. Однако достаточно часто, к сожалению, уже в дебюте заболевания выявляются поздние сосудистые осложнения сахарного диабета. Это свидетельствует о том, что данный тип заболевания длительное время протекал бессимптомно.